扩大PLIF治疗腰椎退行性疾病疗效分析

王洪，蔺福辉，易小波，任志宏

(广东省深圳平乐骨伤科医院脊柱科， 深圳 518000)

腰椎后路椎间融合术(posterior lumbar interbody fusion, PLIF)广泛应用于腰椎退变性疾病的治疗，是椎间融合标准技术。2008年2月～2010年11月我院采用扩大PLIF、cage椎间融合器结合椎弓根钉内固定治疗腰椎退行性疾病66例，取得了较好的临床效果，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组腰椎退行性疾病患者共66例，男性19例，女性47例； 平均年龄51 (35～82)岁。其中， 腰椎间盘突出症21例， 腰椎退行性滑脱13例(按Meyerding分度：L4Ⅰ度滑脱7例，L4Ⅱ度滑脱1例； L5Ⅰ度滑脱4例，L5Ⅱ度滑脱1例)，腰椎管狭窄32例。行单节段融合48例，双节段融合18例。临床主要表现为腰痛、间歇性跛行和神经根性症状，经严格临床保守治疗无效。入院后均行腰椎正侧位、双斜位、过伸过屈位摄片及CT、MRI检查，以确定病变节段以及是否存在腰椎不稳，术后摄X线正侧位片。

1.2 手术方法

全麻，俯卧位，后正中切口，以Weinstein法定位椎弓根，分别于相应腰椎椎弓根常规开口开路探查测深，拧入椎弓根螺钉。切除全椎板，下关节突全切除，上关节突切除约2/3，术中彻底解除椎管和神经根管压迫，保护硬膜囊和神经根，切除突出椎间盘，用刮匙刮除终板软骨，根据椎间高度和腰椎曲度选择相应型号的融合器2枚(枢法模公司，常用型号10、11、12号)，把切除的自体骨剪成米粒大小放入融合器内打压填实，将剩余骨粒植入椎间隙，再将融合器打入椎间隙，融合器后缘距离椎体后缘5 mm，再用椎弓根钉加压固定。常规留置负压引流管，逐层缝合。

1.3 术后处理

术后24～72 h拔除引流管，术后1周指导病人在床上进行腰背肌锻炼,1～2周后配戴腰围下地活动。腰围一般应佩戴3个月。

1.4 疗效评定标准

根据日本骨科学会(Japanese Orthopedic Association，JOA)制定的疗效评定标准(JOA评分)对临床疗效进行评定及根据X线片对椎间融合情况进行评定。

1.5 统计学方法

采用SPSS 18.0软件进行统计分析。计量资料比较采用方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

本组66例均手术顺利，术后无神经损伤及疼痛加重。均获随访，随访时间平均18(12～27)个月，所有患者症状消失或显著改善，无术后并发症发生。63例发生椎间融合，融合率达95.5%，其余3例未获得融合，内固定物无明显松动、移位。本组患者手术前后JOA评分及椎间隙平均高度比较见表1。应用单因素方差分析，术后1周和术后12月以上末次随访时JOA评分较术前均有统计学差异(F=8．856，P<0．05)，而术后不同时点JOA评分比较差异无统计学意义(P>0．05)；术后1周和术后12月以上末次随访时融合节段椎间隙平均高度较术前亦有统计学差异(F=3.035，P<0．05)， 而术后不同时点椎间隙平均高度比较差异无统计学意义(P>0．05)。典型病例手术前后影像检查结果见图1。

表1 手术前后JOA评分及椎间隙高度比较

注：*, 与术前比较P<0.05

a.术前腰椎正侧位及动力位X线片示L4/5椎间隙变窄，存在腰椎不稳

b.术前CT扫描示L4/5、L5S1椎管狭窄

c.术前腰椎MR示腰L4/5、 L5S1椎管狭窄

d.术后X线片及术后18个月随访X线片示L4/5、L5S1椎间隙获得融合，高度无变化

3 讨 论

腰椎退行性疾病包括腰椎间盘突出、腰椎节段性不稳、腰椎增生退变、椎间盘或小关节源性下腰痛、狭窄、退行性腰椎滑脱症等一系列复杂的症候群[1]，严重影响患者的生活质量。本组病例年龄为35～82岁，平均51岁，符合这一病理学特点。腰椎后路椎间融合术(PLIF)广泛应用于腰椎退变性疾病的治疗，PLIF经后路置入cage，椎间通过cage的支撑和后方椎弓根螺钉加压固定达到椎间融合的目的，可切除全椎间盘，有效恢复椎间隙高度，提高融合率。但是，PLIF在术中需将神经根和硬膜囊牵拉过中线，过度牵拉可能造成神经根和硬膜囊的损伤。Brantigan等[2]报道221例中有41例(18.6%)发生硬脊膜撕裂，3例(1.6%)神经根损伤。本组66例采用扩大PLIF，相应下关节突全切除，上关节突切除约2/3,这样置入cage时有充分空间，不需将神经根和硬膜囊牵拉过中线，避免了过度牵拉可能造成神经根和硬膜囊的损伤, 本组无一例无硬脊膜撕裂、神经根损伤等并发症发生。

扩大PLIF允许减压、融合、固定一次完成，椎间融合器能提供前柱最好的力学支持。重建脊椎稳定性、纠正腰椎异常负荷承载方式的有效方法是腰椎椎体间融合术[3]。椎间融合器通过撑开椎间隙恢复理想的椎间盘高度，缓解神经压迫，提供术后所谓的“撑开-压缩张力带”效应。本组均使用聚醚醚酮(polyetheretherketone，PEEK)椎间融合器(国产融合器威高)，组织相容性好，不释放碎屑，不易脆性折断，其弹性模量与骨组织相近，具有足够的力学强度，在内固定的情况下能提供脊柱稳定性，同时减少了融合器与终板间的应力，增加了中心植骨区的应力[4]，从而减少了融合器的下陷，减少了应力遮挡，更利于融合，且能透过X线，便于术后评价。PEEK椎间融合器内充填的碎骨块会逐渐被替代从而实现稳固的生物学融合。但PEEK椎间融合器无自稳作用，须辅以椎弓根钉加压固定。本组病例融合率达95.5%，术后1周与术后1年融合器高度丢失没有明显变化。扩大PLIF避免了过度牵拉可能造成神经根和硬膜囊的损伤,cage椎间融合器加椎弓根钉内固定行椎间融合治疗腰椎退行性疾病，可有效恢复椎间高度，提高融合率，是一种有效的治疗方法。

[参考文献]

[1] Folman Y, Lee SH, Silvera JR, et al. Posterior lumbar interbody fusion for degenerative disc disease using a minimally invasive B-twin expandable spinal spacer: a multicenter study[J]. J Spinal Disord Tech, 2003, 16(5):455-460.

[2] Brantigan JW, Steffee AD, Lewis ML, et al. Lumbar interbody fusion using the Brantigan I/F cage for posterior lumbar interbody fusion and the variable pedicle screw placement system: two-year results from a Food and Drug Administration investigational device exemption clinical trial[J]. Spine (Phila Pa 1976), 2000, 25(11):1437-1446.

[3] Arai Y, Takahashi M, Kurosawa H, et al. Comparative study of iliac bone graft and carbon cage with local bone graft in posterior lumbar interbody fusion[J]. J Orthop Surg (Hong Kong), 2002, 10(1):1-7.

[4] Vadapalli S, Sairyo K, Goel VK, et al. Biomechanical rationale for using polyetheretherketone (PEEK) spacers for lumbar interbody fusion-A finite element study[J]. Spine (Phila Pa 1976), 2006, 31(26):E992-E998.