全层缝合法关闭腹部Ⅲ类切口的应用探讨

邹斌，莫崖冰，王志强，杨骏，曹文清

(湖南省娄底市中心医院普外科，娄底 417000)

手术切口的愈合是外科医师不容忽视的问题，切口并发症的控制与手术质量密切相关。腹部急诊手术中Ⅲ类切口占有相当大的比例，其切口并发症的发生率也大大增加，因此切口的关闭技术对于腹部外科医师具有更加重要的意义。近几年，文献报道已经通过研究证明腹部全层缝合技术是一种安全的关腹技术，能够降低切口并发症的发生率[1]。2008年4月起我院普外科采用该方法进行Ⅲ类切口的关腹，取得了一定的经验，现报告如下。

1 临床资料

1.1 研究对象

我科于2008年4月～2011年3月收治的急诊开腹探查手术患者162例纳入观察组，采用全层缝合法关腹，男性88例，女性74例，平均年龄47.6(18～79)岁，体重指数≥30者16例。其中，上消化道穿孔51例，小肠穿孔29例，阑尾炎并穿孔61例，结肠穿孔16例，小肠绞窄坏死5例；合并糖尿病者16例。行正中切口98例，旁正中切口64例。我科于2004年4月～2008年3月收治的急诊开腹探查手术患者136例纳入对照组，采用分层缝合法关腹，男性72例，女性64例，平均年龄45.3(20～77)岁，体重指数≥30者15例。其中，上消化道穿孔43例，小肠穿孔21例，阑尾炎并穿孔52例，结肠穿孔13例，小肠绞窄坏死7例；合并糖尿病者9例。行正中切口83例，旁正中切口53例。两组均已排除非Ⅲ类切口及再次手术病例。两组患者在平均年龄、性别构成、病例类型及切口选择方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 缝合方法及材料

观察组选用合适的三角针带10号不可吸收丝线(慕丝MERSILK，Ethicon)行全层间断缝合，缝合组织包括皮肤、皮下脂肪、腹直肌鞘、腹直肌，不包括腹膜，避免丝线切割损伤腹内脏器。要求边距2～3 cm，针距约2 cm(视腹壁厚度而定)，待全腹壁缝好后，一端丝线套入8号硅胶导尿管剪成的小管，逐一拉拢腹壁并打结。

对照组中，采用正中切口的83例先用2-0带针可吸收缝线(薇乔VICRYL，Ethicon)连续缝合腹膜，同法缝合腹白线，再用1号不可吸收丝线(慕丝)作皮肤间断缝合；采用旁正中切口的53例先用2-0带针可吸收缝线(薇乔)连续缝合腹膜及腹直肌后鞘，同法缝合腹直肌前鞘，再使用1号不可吸收丝线(慕丝)行皮肤间断缝合。

1.3 围手术期处理

两组病例的围手术期处理如下： ①术前30 min内静脉使用抗生素1次；②手术由专科主治医师及以上职称者完成；③术中注意保护切口,关腹前常规清洗腹腔及切口，更换清洁器械及纱布； ④术后均使用腹带保护以减少张力； ⑤术后均静脉使用抗生素,术后2～3 d开始常规切口换药处理；⑥观察组术后14～16 d拆线，对照组术后7～9 d拆线。

1.4 观察指标及随访

入院后测量身高及体重以计算体重指数，以体重指数≥30作为肥胖标准； 询问病史， 检测血糖以了解患者是否合并糖尿病； 通过术中所见记录患者是否存在弥漫性腹膜炎、 手术时间长(≥120 min)等危险因素。术后观察患者切口愈合情况，记录是否出现切口感染、脂肪液化、窦道形成、全层裂开等并发症。随访1年观察是否有切口疝发生。

1.5 统计学处理

采用SPSS PASW Statistics 18.0统计学软件进行数据处理，计量资料的比较采用t检验，计数资料的比较采用χ2检验。

2 结 果

2.1 手术情况比较

观察组平均手术时间为110.9(52～215)min，平均出血量为90.8(40～180)ml；对照组平均手术时间为129.7(65～266)min，平均出血量为115.3(35～230)ml； 组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。观察组术后使用镇痛药物者36例(22.2%)， 术后早期 (48 h内) 下床活动者62例(38.3%)，平均拆线时间为15.4 d；对照组术后使用镇痛药物者15例(11.0%)，术后早期下床活动者98例(72.1%)，平均拆线时间为8.4 d；组间比较，观察组术后使用镇痛药物患者比例高于对照组(P<0.05)，术后早期下床活动患者比例低于对照组(P<0.01)，平均拆线时间延长(P<0.01)。

2.2 切口并发症危险因素比较

两组患者切口并发症危险因素的比较见表1，两组在是否并发弥漫性腹膜炎、手术时间长、肥胖及糖尿病等危险因素方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.3 切口并发症比较

两组患者术后切口并发症发生情况见表2， 观察组术后共发生并发症21例(13.0%)， 对照组共发生50例(36.8%)， 组间比较差异具有统计学意义(P<0.01)。两组间各并发症比较， 观察组切口感染、 全层裂开及窦道形成发生率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，而在术后切口脂肪液化、切口疝发生率上两组间差异无统计学意义(P>0.05)。

排除切口并发症危险因素，观察组中有82例未合并切口并发症危险因素，术后发生切口并发症5例(6.1%)，对照组中有71例未合并切口并发症危险因素，术后发生切口并发症10例(14.1%)；组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。此类患者各切口并发症发生情况见表3，术后各类切口并发症发生率的比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组患者切口并发症危险因素比较[n(%)]

表2 两组患者切口并发症发生情况比较[n(%)]

表3 两组中未存在高危因素患者切口并发症发生情况的比较[n(%)]

3 讨 论

目前，分层缝合仍然是关腹的常规方法，符合恢复腹部切口层次的完整性与连续性这一基本要求，达到促进切口愈合的目的[2]。但采用分层缝合法处理污染切口，术后其并发症发生难以有效控制，腹部外科医生不得不探寻一种更加理想的关腹方式，即在简单快捷关闭腹部切口的同时又能最大限度减少并发症的发生。近年来，国内学者已开始尝试将全层缝合的关腹方法应用于腹部外科手术[3]和妇产科手术[4]，并验证了其安全性和有效性。作者在临床实践中体会到Ⅰ类和Ⅱ类腹部切口的并发症发生率控制尚满意，张育超等[1]的研究也发现全层缝合技术应用于腹部Ⅱ类切口的关闭并不具备降低切口感染等并发症发生率的优势，故本研究仅将全层缝合技术的应用局限于Ⅲ类切口，取得了良好的效果，分析其可能的机制如下：①分层缝合法关腹后，在皮下脂肪层底部有较多可吸收线和不可吸收丝线存留，增加了切口内异物，从而影响切口的顺利愈合。而全层缝合法关腹后，切口对合面无缝线经过。②全层缝合法未单独缝合腹膜，切口内的渗液或积血可经间隙漏入腹腔，利用腹膜强大的抗炎、吸收功能，起到内引流的作用，而腹膜2～3 d可自行愈合。③在切口裂开的病例中，往往看到并不是缝线的断裂，而是缝线从腱膜中撕脱出造成的，这是因为切口在愈合过程中两缘的筋膜组织经历胶原分解期而变得脆弱，不能承受足够的张力[5]。分层缝合法因缝合处靠切缘一般约为0.5 cm，正好在切口胶原分解范围0.3～0.7 cm之内，全层缝合边距2～3 cm，可以消除这一不利因素。④分层缝合强调各解剖层次的对合，缝合后切口会形成数层结构，各层之间形成潜在腔隙，尤其在腹白线或前鞘和皮下组织之间，为细菌的感染创造了条件。全层缝合有效地关闭了这些间隙，避免了残留死腔引起的切口感染或窦道形成。⑤关腹时切口处于无保护状态，全层缝合简单快捷，缩短了关腹时间，降低了切口暴露引起感染的风险。

本研究观察发现，全层缝合法关腹对于降低腹部Ⅲ类切口感染、窦道形成、全层裂开的发生率均有其优势，与Murtaza等[6]的研究相似，但也存在不可忽视的缺陷：①拆线时间将延长1周左右；②术后疼痛感更明显，需要使用镇痛药物的病例数增加；③术后早期下床活动者减少。因此，探讨该缝合法的恰当应用范围具有更加重要的意义。弥漫性腹膜炎、手术时间长、肥胖以及糖尿病等已被证明是引起切口并发症的危险因素[7]，将两组中此类存在切口并发症危险因素的患者排除后再进行比较，两组术后切口并发症发生率差异无统计学意义，全层缝合法的优势消失而缺陷仍存在。因此，作者建议将全层缝合法关腹应用于存在弥漫性腹膜炎、手术时间长、肥胖、糖尿病等一项或多项危险因素的Ⅲ类切口患者，此时利大于弊，可以减轻患者的痛苦，促进患者的康复。

[参考文献]

[1] 张育超, 杨斌, 陈双, 等. 腹部切口全层缝合与分层缝合对照研究[J]. 中国实用外科杂志,2008,28(12):1049-1054.

[2] 汪晓东， 李姣， 方智, 等. 腹部正中切口两层缝合法与传统四层缝合法的临床随机对照研究[J]. 中国循证医学杂志,2009,9(2):199-203.

[3] 吕会增， 陈图锋， 徐明， 等. 横切口腹膜外单层缝合用于阑尾切除术临床评价[J]. 中国实用外科杂志,2008,28(3):206-208.

[4] 应光红, 徐建华, 陈士民, 等. 改良切口缝合法在妇产科腹式手术中的应用[J]. 浙江实用医学,2008,13(3):195-196.

[5] 李新春. 腹部切口全层缝合与分层缝合临床分析[J]. 医药论坛杂志, 2009,30(22):66-67.

[6] Murtaza B, Ali Khan N, Sharif MA, et al. Modified midline abdominal wound closure technique in complicated/high risk laparotomies[J]. J Coll Physicians Surg Pak, 2010, 20(1):37-41. doi: 01.2010/JCPSP.3741.

[7] 丁杰, 张忠民, 潘扬. 普通外科切口感染危险因素分析[J]. 中华医院感染学杂志,2009,19(16):2106-2108.