医源性胆管损伤的外科治疗

刘卫武，吴永福，李孟桦

(湖南省怀化市通道侗族自治县第一人民医院外三科， 怀化 418500)

医源性胆管损伤是胆囊切除术后最常见的严重并发症之一， 处理不当可导致严重的后果甚至死亡；同时，医源性胆管损伤造成的不良后果可能反复发作，需要反复治疗，将对病人和医生造成巨大的经济负担和心理压力[1]。因此，研究医源性胆管损伤的原因并采取有效的治疗手段，对临床医生而言意义重大。我院1992年1月至2011年12月期间共发生因胆囊切除术而导致的医源性胆管损伤39例，现对其临床资料进行回顾性研究，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

我院1992年1月至2011年12月期间共行胆囊切除术3 714例，发生医源性胆管损伤39例，发生率1.05%。其中1992年1月至2001年12月期间行胆囊切除术1 054例，发生医源性胆管损伤25例，发生率2.37%；2002年1月至2011年12月共行胆囊切除术2 660例，术中对胆道解剖异常或操作困难的病例采取了术中胆道造影，发生医源性胆管损伤14例，发生率0.53%；两组比较差异显著(P<0.05)。

发生医源性胆管损伤的39例患者中，男12例(30.8%) ， 女27例(69.2%)， 平均年龄范围48.6(28～73)岁。从发生医源性胆管损伤到接受外科治疗时间平均为69(0～624) d， 住院时间为62(30～ 298)d。其中10例(25.6% )在术中发现；另29例( 74.4% )为术后发现。

胆管损伤后的临床表现：胆管损伤早期(<1个月)[1]主要表现为胆漏，17例，其它表现为黄疸11例，胆管炎7例；而胆管损伤后期(>1个月)临床表现主要以胆管炎为主，共6例，其它表现还包括胆漏2例，黄疸4例，腹腔脓肿2例。

1.2 胆管损伤类型

胆囊切除术后医源性胆管损伤的定义，根据文献[2]为：胆囊切除术中被解剖的胆树系统中任何胆管组织的损伤，或胆囊切除术后发生的非结石引起的胆漏或胆管梗阻，这一定义还包括了胆囊管漏。本组39例患者的胆管损伤类型见表1，根据损伤发现时间是术中还是术后分为2组，2组的胆管损伤类型不尽相同，其中胆总管或肝管被横断、左右肝管汇合部以上损伤以及胆管严重狭窄属于严重损伤，本组中术中发现者有3例，术后发现者有5例。两组比较无显著性差异(P>0.05)。

1.3 治疗方法

行胆管修补+ T 管支撑引流术4例， 胆管空肠Roux-en-Y吻合术12例，副肝管空肠Roux-en-Y 吻合术1例，B超引导下腹腔穿刺置管引流7例，保留腹腔引流管引流14例，右侧副肝管缝扎1例，具体见表1。

1.4 统计学方法

应用SPSS 17.0统计分析软件进行统计学分析，采用卡方检验或t检验。设定P<0.05为有统计学意义。

2 结 果

39例胆囊切除术后医源性胆管损伤患者经外科治疗后的疗效见表1。39例患者经外科治疗后均好转。

术后出现的主要并发症为吻合口狭窄，共发生6例，其中术中发现损伤组3例，术后发现损伤组3例，两组比较无统计学差异 (P>0.05)； 其他并发症还包括：切口感染4例(术中发现损伤组2例，术后发现损伤组2例)，腹腔脓肿3例(术中发现损伤组1例， 术后发现损伤组2例)， 两组比较无统计学差异(P>0.05)。术中发现组的并发症发生率为60%(6/10)， 术后发现组的并发症发生率为24.1%(7/29)， 差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 39例胆囊切除术后医源性胆管损伤类型、处理方式及结局

注：* 为严重损伤，两组比较P>0.05

3 讨 论

3.1 胆囊切除术后医源性胆管损伤的发生率及其特点

关于胆囊切除术后医源性胆管损伤的发生率，一般报道为0.15%～1.5%[1,2～6]。我院1992年1月至2011年12月期间共发生行胆囊切除术3 714例，发生医源性胆管损伤39例， 发生率1.05%。其中1992年1月至2001年12月期间行胆囊切除术1 054例，发生医源性胆管损伤25例，发生率2.37%，2002年1月至2011年12月共行胆囊切除术2 660例，术中对胆道解剖异常或操作困难的病例采取了术中胆道造影，发生医源性胆管损伤14例，发生率0.53%；两组比较差异显著(P<0.05)。说明术中胆道造影的作用非常明显，虽然一般认为术中胆道造影的作用主要为发现残留的胆道问题，而不是预防医源性损伤，但是早在2000年徐建军等[7]即提出亚甲蓝胆囊造影术在腹腔镜胆囊切除术中能起到预防医源性损伤的作用。本组即是在其启发下对困难胆囊切除术行预防性胆道造影，事实证明医源性损伤的发生率明显下降。当然，医源性胆道损伤的发生还和学习曲线有关，后段时间的医源性损伤发生率亦会下降。

3.2 医源性胆管损伤的原因及预防

根据笔者经验，并综合文献[1，8～11]分析，医源性胆管损伤的原因主要有以下几点：①术者操作经验不够，手法不熟练。胆管损伤多发生在初学者， 即存在所谓的学习曲线问题， 因此，初学者一定要在有经验的外科医生的指导下进行操作。②操作方法不当， 电凝功率过大， 分离组织时方向和用力不当， 切割组织过多均可致胆管灼伤甚至穿孔；出血时盲目钳夹止血可致胆总管或肝总管部分或完全夹闭。手术中在胆囊三角靠近肝总管及胆总管侧分离时应尽量用不带电的钝性分离， 以免电灼伤胆管。③急性炎症或长期慢性炎症导致的胆囊三角区严重粘连甚至Mirizzi综合征，会使术中三管辨认不清，易将胆总管误认为胆囊管而钳夹剪断，而强行分离胆囊与胆管形成的致密粘连，可导致胆管损伤。因此经验不足的医生应尽量避免行急诊胆囊切除术，术中胆系辨认不清时可以考虑行逆行切除或大部切除术，减少医源性损伤的可能。④过度牵拉胆囊管，造成胆管撕裂伤或胆管成角，夹闭胆囊管时易造成胆总管壁部分受损，故手术操作要轻柔。

3.3 医源性胆管损伤的外科治疗

3.3.1 术中发现医源性胆管损伤的治疗

首先应明确胆管损伤的部位、性质与程度。迷走胆管或副肝管损伤只需缝合相应的迷走胆管或副肝管后局部放置腹腔引流即可；直径>3 mm的副肝管引流区域较大，可行胆肠吻合，本组术中发现的1例右侧副肝管损伤，术中探查发现直径>3 mm， 且无其他胆管引流该区域胆汁， 遂行副肝管空肠Roux-en-Y吻合术， 术后恢复良好， 未见并发症。对于<0.5 cm的非热力性小裂伤一般只需可靠地缝合修补加行局部腹腔引流，缺损过大可用带血管蒂的组织瓣修补。横断伤或是热力性损伤，可行胆管端端吻合， 内置T 管引流3个月。胆管缺损若<1.5 cm， 可游离肝周韧带和胰腺十二指肠， 若此时胆管断端无张力， 仍可行对端吻合； 若缺损≥1.5 cm或高位胆管损伤，多需要行胆肠Roux-en-Y吻合术[8～11]。

3.3.2 术后发现医源性胆道损伤的治疗

对于术后发现的医源性胆道损伤，如继发局部感染较重、时间较长或合并重度电热损伤、血管损伤和肝功能明显受损，应首先给予内镜、介入或手术等措施行胆道和腹腔引流以控制胆漏和感染，等待局部炎症反应消退、损伤范围明确后延期进行确定性修复手术。对于胆道引流应首选经内镜逆行胰胆管造影术(endoscopie retrograde cholangiopancreatography, ERCP)[12]，包括经内镜鼻胆管引流术(endoscopic nasobiliary drainage, ENBD)和经内镜胆道内支架置入术(endoscopic retrograde biliary drainage, ERBD)。对于术后经腹腔引流管发现胆漏的病人，若腹腔引流通畅，无腹膜炎症状与体征，可暂不处理，通过影像学检查确定损伤平面与程度，选择合适的手术时机进行修复[8]。

对于术中放置腹腔引流或术后48 h内即行胆道和腹腔引流的胆管损伤，因胆管局部炎症较轻，目前多主张应尽量早期修复，再狭窄发生率、再手术率和病死率等远期疗效均与延期修复相似。但对确诊较晚，引流效果较差伴有较重感染者，多需延期修复。延期修复应在炎症控制后尽早实施，一般推荐损伤2～4周后或胆漏和感染得到有效控制2～4周后实施确定性修复。确定性修复手术方式应依据损伤平面、损伤程度、胆管状况和局部炎症情况个体化选择，高位胆管损伤一般选择胆肠Roux-en-Y吻合；胆管壁裂伤、胆管直径较粗，可修补后置入T 管或用带血管蒂的组织瓣修补。胆管缺失长度<1.5 cm，可行对端吻合加T管支撑引流；缺失长度≥1.5 cm，行胆肠Roux-en-Y 吻合[8]。

本研究发现，术后发现胆管损伤组的总并发症发生率低于术中发现组，究其原因可能与以下因素有关：①术中之所以能发现胆管损伤，可能与手术操作不顺利，手术过程较长，反复探查后发现胆管损伤，因此，术后发生感染等并发症的几率增加；②术中发现胆管损伤时，有时处理较为仓促，造成胆管吻合口张力过大，或血运欠佳，因此术后容易狭窄；③当然，也可能与本组病例数较少有关，还需要进一步的长期观察论证。

[参考文献]

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[10] 杨平洲， 吴金术， 刘初平. 医源性胆总管远端损伤个体化诊治(附9例报道)[J]. 中国现代医学杂志，2010，20(13)：2053-2055.

[11] 吴金术. 医源性胆道损伤诊治与防范[M]. 北京：科学技术文献出版社，2010.102-106.

[12] Abdel-Raouf A, Hamdy E, El-Hanafy E, et al. Endoscopic management of postoperative bile duct injuries: a single center experience[J]. Saudi J Gastroenterol, 2010,16(1):19-24.