59例难治性宫缩乏力产后出血首次手术干预分析

张利珍， 张玲娜，邱艳

(湖南省中医药大学附属宁乡医院，宁乡 410600)

宫缩乏力是产后出血最常见的原因，约占70%～90%，多由巨大儿、多胎妊娠、羊水过多、多次分娩、产程延长、膀胱直肠充盈等引起。难治性产后出血是指出血1 000 ml 以上伴有低血容量表现，经过药物治疗后无好转的严重产后出血[1，2]，直接威胁孕产妇的生命。为探讨在紧急情况下首次选择最恰当的治疗难治性宫缩乏力性产后出血的手术方法，降低产科紧急子宫切除率，我院2006年3月至2013年2月对救治的59例产妇难治性宫缩乏力性出血首次选择了5种干预性手术，对其疗效进行回顾性分析，结果报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

我院产科自2006年3月至2013年2月共分娩28 998例， 院内发生产后即时出血845例， 占2.91%， 其中宫缩乏力性难治性产后出血59例， 发生率为0.20%。宫缩乏力性难治性产后出血产妇年龄20～46岁， 平均(31.15±4.30)岁； 孕次1～11次，平均(3.15±1.50) 次；产次1～3 次，平均(2.15±1.30)次；孕周34+1～41+5周，平均(39.15±4.90)周；其中瘢痕子宫21例，剖宫产38例；出血量：1 200～10 500ml，平均(2 686±1 430)ml。

1.2 手术治疗方法

首次手术止血方法包括宫腔填皆纱、B-Lynch缝合或改良B-Lynch缝合、CHO缝合、介入治疗及子宫切除术，对止血失败的病例还采用了子宫动脉结扎术。

1.2.1 宫腔填纱

剖宫产时先填子宫底及子宫两角、上段宫腔至子宫切口处，然后再从子宫颈内口、子宫下段填至切口，间断缝合子宫切口。阴道分娩时经阴道先填子宫底、子宫两角、宫腔、子宫口至阴道。关键是宫腔内不能留有空隙。出血停止，注意宫底的高度，纱条应于24～48 h后取出。填塞后需用抗生素预防感染，取出前注射宫缩剂。

1.2.2 B-Lynch缝合[3]或改良的B-Lynch缝合

先试用两手加压观察出血量是否减少以估计B-Lynch缝合成功止血的可能性，应用1号可吸收线缝合。改良的B-Lynch缝合:由子宫切口下3 cm、右侧缘内3 cm进针，从切口上3 cm、侧缘内4 cm穿出前壁，于子宫体中部向宫底方向垂直褥式缝合数针，深达肌层，经由宫角内侧约3～4 cm处绕过基底部，由子宫后壁与前壁相同的部位进针至宫腔，从左侧相同位置穿出后同右侧缝合，按摩压缩子宫，拉紧缝线确保阴道出血停止，打结。

1.2.3 CHO缝合[4]

从腹腔托出子宫，先用乳胶止血带沿双侧骨盆漏斗韧带及宫颈穹窿环形捆扎阻断血流[5]，使用1号可吸收线行CHO缝合[4]。由基底部至子宫下段缝合4～5个矩形。

1.2.4 介入治疗

Seldinger 技术行双侧子宫动脉造影，确诊后注入明胶海绵颗粒栓塞剂，再次造影证实栓塞成功。

1.2.5 子宫动脉结扎

对首次选用B-Lynch 或CHO缝合后失败的再行子宫动脉结扎，先结扎子宫动脉上行支：在子宫动脉行经子宫边缘，子宫下段的上部进行缝扎。下推膀胱，用可吸收线在针侧2～3 cm缝针与血管之间处缝扎动静脉，处理时将几乎子宫肌层全层缝入，然后自血管侧的阔韧带无血管区向前穿过缝针。为了做到整体结扎，若是阴道分娩子宫下段宫颈持续出血，再下推膀胱，可以缝第二针，第二针两侧子宫动脉下行支均缝扎，选择在前一针下3～5 cm处，将大部分供给子宫下段的子宫动脉支和一条伸入宫颈的血管包括在内。

1.2.6 子宫切除

从腹腔托出子宫，用乳胶止血带沿双侧骨盆漏斗韧带及宫颈穹窿环形捆扎阻断血流[5]，至缝扎好子宫血管，松开乳胶止血带，然后再酌情处理子宫主韧带、骶骨韧带及阴道残端。腹腔内放置引流管。

1.3 统计学方法

SPSS13.0软件包进行分析， 计量资料使用t检验， 计数资料使用卡方检验进行统计学分析，P<0.05 认为有统计学差异。

2 结 果

2.1 首次行干预性手术前的出血量比较

首次行干预性手术前的出血量比较，子宫切除术组与其他四种手术组相比差异有统计学意义(P<0. 05)，见表1。

表1 首次行干预性手术前的出血量比较

注：* 与其他四组比较，P<0. 05

2.2 首次选择宫腔填塞、B-Lynch缝合、CHO缝合、介入治疗、子宫切除止血成功率比较

首次止血成功50例，成功率84.75%,其中17例宫腔填塞(塞纱)成功14例，22例B-Lynch缝合成功17例，9例CHO缝合成功8例，9例经导管动脉栓塞术(TAE)均治疗成功,2例子宫切除术均获成功。首次选择宫腔填塞、B-Lynch缝合、CHO缝合、介入治疗、子宫切除止血成功率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 首次行干预性手术成功率比较

2.2.1 宫腔填塞

失败3例(其中1例为剖宫产)。1例阴道分娩经宫腔填塞后仍有阴道持续大量流血、DIC、休克、肾功能衰竭，经大量输入浓缩红细胞、新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物等凝血因子的同时行子宫切除；另2例宫腔填塞后，仍有持续少量流血行双侧子宫动脉栓塞。

2.2.2 B-Lynch缝合

失败5例(4例剖宫产1例阴道分娩) ，均加用子宫动脉结扎：其中1例子宫动脉结扎后出血减少，子宫水肿不明显，且产妇家属强烈要求保留子宫，则采取立即用乳胶止血带沿双侧骨盆漏斗韧带及宫颈穹窿环形捆扎阻断血流，拆除缝线再行CHO缝合。2例B-Lynch缝合后子宫肌壁松软、水肿、缝线松弛，出现DIC、休克、肾功能衰竭迅速行子宫切除。

2.2.3 CHO缝合

8例成功。失败1例，加行子宫动脉结扎。

2.2.4 介入治疗

9例行介入栓塞术的患者全部止血成功。

2.2.5 子宫切除

2例行子宫切除术的患者均止血成功。

3 讨 论

3.1 宫缩乏力产后出血止血方法

产后出血是产科最常见和最危险的并发症，宫缩乏力是常见的因素，但只要处理积极得当，较少成为急症子宫切除的主要手术指征。因为子宫收缩乏力引起产后出血虽汹涌，但只要发现及时并处理得当,出血是易于控制的，最直接、迅速、有效的止血方法就是加强宫缩。治疗方法包括各种手法的子宫按摩，应用宫缩剂及钙剂等，处理关键是在最短时间内彻底止血。对难治性宫缩乏力性产后出血的手术治疗包括宫腔填塞、B-Lynch缝合及改良B-Lynch缝合、CHO缝合、经腹子宫血管或髂内动脉结扎、介入治疗、甚至子宫切除术。一个大样本系统评价结果显示，球囊填塞止血成功率为77.5%～88.8%，盆腔血管结扎止血成功率为81.2%～87.5%，子宫压迫缝合成功率为84.9%～95.5%，盆腔动脉栓塞成功率 为85.7%～94.0%，各种保守性手术止血成功率并无显著性差异[6]。本组资料经首次及多方处理难予奏效再行子宫切除3例，保守性手术止血成功率为94.73%(54/57)，也与这一结论相似。

宫腔塞纱术是一种古老的方法，其原理为压迫止血，其可以延缓出血速度并减少出血量，而且可以为下一步治疗赢得时间。如果操作不当，填塞不紧，宫腔内留有空隙，会导致失败。Hsu等[7]报道9例产后出血的患者，其中5例剖宫产，2例经阴道分娩，2例人工流产，术后应用宫腔纱条填塞术， 8例成功止血。本组资料17例中14例成功止血，在重视产后出血的诊断及规范治疗，争取抢救时间，尤其是在又需保留产妇的生育能力，又未能及时提供血源时，填塞是一种较安全、简单、有效的防止失血性休克的方法。

子宫压迫缝合术是近年来使用的治疗产后宫缩乏力性出血的新方法。B-Lynch 缝合术止血原理：缝线机械性纵向挤压子宫平滑肌，有效挤压宫壁的弓状血管使子宫血流减少减缓，出血减少或者停止；子宫呈纵向压迫状，交织在肌纤维间的血管被挤压，血窦关闭而止血[8]。2000年Cho等[9]提出Cho缝合术止血原理是通过缝合使子宫前后壁尽量接近直至宫腔没有留下空隙，使子宫体积及宫腔容积缩小， 子宫被动收缩， 不能反弹到原来状态， 从而达到止血的目的。前者适用于剖宫产术中经一般处理无效的全子宫收缩乏力性出血，后者适用于子宫收缩乏力、前置胎盘以及胎盘粘连引起的产后出血。对子宫局部收缩差者效果更佳。本组资料中首次选用B-Lynch缝合与首次选用Cho缝合术成功率比较差异虽均无统计学意义，但本组资料中22例B-Lynch缝合止血成功17例(77.27%)；9例CHO缝合止血成功8例(88.89%)。2006年Allahdin等[10]回顾了剖宫产术中用B-Lynch法治疗原发性产后出血的11例患者的临床资料，其产后出血的原因均为宫缩乏力，术中失血量为2 000～10 000 ml， 平均3 500 ml， 其中3例(28%)最后需行全子宫切除术，提示在大量失血后B-Lynch压迫子宫止血的效果并不是特别好。Ochoa等[11]报道了1例患者在产程活跃期发生绒毛膜羊膜炎后行剖宫产术，术中发生宫缩乏力性产后出血，在药物治疗及子宫动脉结扎无效后，在宫体进行了Cho法5个四边形缝扎，止血成功，产后6～8周患者出现腹痛和阴道脓性分泌物，扩张宫口后证实宫腔积脓。Wu[12]也报道1例在行Cho缝合后出现宫腔粘连及恶露引流梗阻， 宫腔镜下证实宫腔内有未吸收的缝线。提示Cho法虽能有效控制出血， 但过多的闭合宫腔也可能导致局部缺血和宫腔粘连， 在宫腔感染的状态下应谨慎选择缝合方式， 随访中应注意引流不畅继发感染的可能。本组资料中未见以上并发症，产后6～8周检查子宫均恢复正常。

子宫动脉动栓塞是治疗产后出血安全、有效、可靠的止血方法，可保留子宫。本组资料中首选介入组病人是经加强宫缩治疗包括各种手法的子宫按摩，应用宫缩剂及钙剂等处理后短时间内出血明显减少，生命体征较平稳能移动的病人。虽然与其他组成功率比较无统计学意义，但不难看出首选介入组的止血成功率高，这可能与入选病人有关。

本组资料中2例子宫缩乏力性产后出血,经各种加强宫缩治疗处理后出血有增多趋势，短期内迅速大量失血导致休克、凝血功能异常等产科并发症，已来不及实施其他措施，不得已果断地首次即选择子宫切除手术。

本临床实践中，笔者体会，在Cho缝合及子宫切除术时上提子宫，用乳胶止血带沿双侧骨盆漏斗韧带及宫颈穹窿环形捆扎阻断血流，暂时阻断子宫血流，使子宫暂时缺血刺激子宫收缩，压迫血窦止血。术野清晰，防止血液流失[3]，具有良好的效果。

3.2 个体化治疗的意义

对于一个具体的难治性产后出血病例，并不是仅仅只有一条正确有效的治疗途径。具体处理方案需根据当时具体情况制定，包括在场产科医师的技术水平、可应用的仪器设备以及全体医护人员的水平。最重要的是，治疗必须立即起效，能够严密监测病情变化，并且，能保证血制品及凝血因子的不断供应。所有可用的资源均能够有效利用[13]。需要注意的内容有：①宫缩乏力性产后出血的出血量、宫缩乏力的时间、出血的速度及子宫肌层有无水肿、休克、凝血功能异常等产科并发症；②手术止血方式的联合应用，如先使用宫腔填塞、子宫压迫缝合、再使用盆腔血管结扎等多种方式止血，若不能止血则尽量减缓出血速度，争取抢救时间，在快速扩容的同时积极采用介入等治疗以保留子宫。当危及产妇生命时应果断行子宫切除手术。因此，临床医师在手术方式的选择上应该综合考虑以上情况，积极预防和治疗宫缩乏力性难治性产后出血，最大限度保留有生育要求患者的生育功能。

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