磁共振胆胰管成像术诊断副肝管在胆道术中的临床价值

梁正荣，尹丽萍，姚兴朝，彭 宇，阮吉陆，伏雪萍

（曲靖市第二人民医院 放射学科，云南 曲靖 655000）

副肝管是肝内外胆道中最复杂而且最常见的解剖变异之一，在胆囊切除术中易误伤，如处理不当，可发生严重并发症。副肝管的识别为各种胆道手术特别是LC的顺利开展提供了详细的胆道解剖和变异资料，在预防胆管损伤及其他胆道并发症的发生中起了重要作用,如损伤或处理不当，可导致严重后果[1]。笔者对2009年6月～2011年6月，在诊治胆道疾病时发现的110例副肝管患者的临床资料进行回顾性分析，以探讨MRCP在腹腔镜胆囊切除术（LC）前对副肝管的诊断价值。

临床资料 本组男50例，女60例，年龄16～78岁，平均年龄52.92岁。原发病：胆囊结石97例，胆囊炎107例，胆囊肿大11例，胆囊周围炎9例，胆囊息肉7例，胆囊已切除3例，胆囊管结石4例；胆道梗阻14例，胆总管结石18例；胰腺炎7例。110例均于术前明确诊断。磁共振胆胰管成像术（MRCP）成像方法：使用西门子Avanto1.5TMR扫描仪，腹部线圈。常规行冠状位脂肪抑制 T2WI（T2FS）、轴位快速自旋回波（FSE） T2WI、轴位 SE T1WI及 MRCP。厚层MRCP采用轴位像定位辐射状扫描9次，单次激发快速自旋回波（SSFSE） 序列，TR 4500 ms，TE 752 ms，层厚60 mm，1次激励，矩阵308×384；薄层MRCP取冠状位，快速恢复FSE(FRFSE)序列，TR 1240ms，TE 96 ms，层厚3 mm，间隔0 mm，3次激励，矩阵436×512。若发现胆总管下端及胆囊管走行区有肠液信号显示不满意者，加服枸橼酸铁铵泡腾颗粒，再行扫描。副肝管的识别，根据国内分类方法，按副肝管汇入部位及方向，分为5种类型[1]。I型，右侧副肝管汇入胆囊底或体部，即胆囊胆管，其特点为副肝管管径细小，直径一般＜2 mm；II型，右侧副肝管汇入胆囊管，其特点为粗细不均，在2～5 mm之间；Ⅲ型，右侧副肝管汇入肝总管，其特点为副肝管较粗，直径一般＞3 mm；Ⅳ型，右侧副肝管汇入胆总管，其特点为副肝管粗大，V型:左侧副肝管汇入肝总管或胆总管。

结 果 本组110例副肝管变异，其中I型2例，II型4例，Ⅲ型98例，Ⅳ型5例，V型1例。Ⅲ型副肝管有2例术后出现黄疸，经MRCP检查为肝总管损伤，经肝肠吻合术后，患者痊愈。

讨 论 在肝门部，典型的解剖结构是由右肝管及左肝管汇合而成肝总管。副肝管是肝脏的某一叶或某一段肝管，在肝外与胆道的任何部位汇合，肝外部分的叶或段肝管称为副肝管。它独自引流肝脏某一叶或某一段的胆汁，与其他肝内胆管无吻合，若被结扎可引起相应部位的肝叶或肝段胆管梗阻，引起肝纤维化、肝萎缩、胆管反复感染、肝脓肿等并发症。右侧副肝管出现率为10%～20%，左侧副肝管出现率为0.5%～2.5%，90%以上的副肝管位于胆囊三角内，常开口于肝总管，其次为右肝管和胆囊管[2]。胆囊胆管亦较常见，左侧副肝管不进入胆囊三角，多从左侧汇入肝管，胆囊或胆道手术时副肝管极易损伤，导致严重并发症[3]。

副肝管的出现无一定规律性,术前难以预见,术中难以发现,且管径小、管壁薄很易损伤[4]。对副肝管的发现笔者认为:①术前发现副肝管主要依靠MRCP检查,影像学检查,如B超和CT检查一般不能发现,但ERCP、PTC检查对机体有一定创伤,可发生并发症;本组6341例胆囊切除术，术后仅2例发生胆漏，与我院LC术前常规行MRCP密切相关，笔者建议有条件医院,应常规作MRCP检查,可以有效地减少副肝管的损伤；②多数副肝管术前通过MRCP发现，术中提高了对胆道变异存在的可能性和复杂性的认识，术中仔细辨认条索或管道结构，耐心、细致地解剖，如胆囊三角区粘连水肿致解剖不清时，可采用顺逆结合法切除胆囊；对于难以判断的管道结构行术中胆道造影进一步发现副肝管的来源、走向、外径、引流范围及汇合部位；术中如发现有被切断的管道，应观察有无胆汁流出；胆囊切除后，应常规用白色干纱布填塞于胆囊床，并观察有无黄染；③术后要严密观察引流管及腹部情况。注意引流的量、色及性状；对术后出现右上腹痛、腹胀、发热及恶心呕吐的患者，应及时行B超、MRCP检查，以便早期发现有否副肝管的损伤。为防止副肝管损伤，应加强术前、术中副肝管的识别，术前MRCP检查尤为重要。对于I型胆囊肝管可切断结扎，II型汇入胆囊管的副肝管应尽量保护，如直径＜3 mm可切断结扎。III，IV型副肝管均应保护，防止损伤，如损伤，应采用修补或引流术，防止术后发生严重并发症[2]。

总之，MRCP能明确诊断有否副肝管变异及变异类型，能有效避免胆漏的发生，对腹腔镜胆囊切除术有很大的指导价值。

［1］刘军.胆道手术中副肝管的识别和体会[J].中国实用医药杂志，2009,4(10)∶96-97.

［2］唐文龙，刘存院，白鹏，等.胆道手术中副肝管损伤的防治体会[J].陕西医学杂志,2006，35(10)∶1286.

［3］宋国权，冯浩，张淑丽，等.腹腔镜胆囊切除手术中胆道变异的处理[J].牡丹江医学院学报,2007，28(2)∶31.

［4］党登峰,王彤.腹腔镜胆囊切除术中肝外胆道变异及对策[J].中国微创外科杂志,2005,5(8):672.