非直属附属医院临床实习教学存在的问题及改进措施

景舒南，赵 斌，黄 冬，光雪峰

（昆明医学院附属延安医院 心血管病教研室，云南 昆明 650061）

医学教育的根本目的是为社会提供优质的医药卫生人力资源。加强医学教育质量保证工作，是培养高质量人才、为人民提供更好的卫生保健服务和构建以人为本的和谐社会的需要[1]。我院自1974年成为昆明医学院临床教学医院，2006年经云南省教育厅和云南省卫生厅批准为昆明医学院非直属附属医院。分配到我院实习的本科毕业实习生也逐年增加，包括昆明医学院、遵义医学院、云南省中医学院等。近年来，由于医学生择业、考研，医疗体制及医院内部运行机制的改革，以及病人自我保护意识和维权意识的增强等，使学生临床实习阶段面临许多新的问题，加大了临床毕业实习的难度，致使毕业实习的质量难以保证[2]。为了进一步提高本科毕业实习生毕业实习的质量，更好发挥附属医院的教育教学功能，必须对存在问题进行研究。

一、存在的问题及原因

1.教师存在的问题：带教老师缺乏教学的意识和教学热情。带教老师均为兼职教师，由于《举证倒置》及《物权法》法律法规的出台实施，病人的维权意识增强及不法医闹制造事端，医生的人生安全得不到有效保障，带教老师对患者的诊疗负有法律责任，但对学生临床实习的好坏无法律责任；由于医疗资源分配的不合理，大部分患者过于集中在三级甲等医院看病就医，各级医生处于超负荷工作状态，没有时间和精力从事临床教学工作；加之非直属附属医院教师的待遇较直属附属医院差，临床教师的职称晋升和经济利益与教学的关系甚微，使大部分教师缺乏教学热情，不愿从事教学工作。

2.教师缺乏系统化、规范化的临床教学培训。医院虽组织多次临床教学培训班，但教师由于临床工作繁重，也较少参加，教师缺乏高等医学教育的理论知识和教学技能的培训，临床教学随意性大，直接影响了教学水平，从而使学生实习的质量难以达到国家《本科医学教育标准-临床医学专业》的要求[2]。

3.学生存在的问题：就业压力加大和考研热潮。据调查90%的学生表现出对就业的过分担心，国家对就业方式的制度和政策的调整使医学生和其他专业毕业生一样面临自主择业的问题[3]；用人单位对应届毕业生的学历要求越来越高，大部分医院要求具有硕士研究生以上的学历学位，剩下的本科生专业性强，就业面窄；由于大中城市的经济条件、医院规模及医疗条件与县级以下医院差距较大，80%以上的学生就业选择在大中城市，或继续考研以增加就业的机会[4]，使学生在打基础的关键和宝贵的临床实习的1年中，心态焦虑浮躁，不能安心实习，奔波于参加各种招聘会、用人单位见面会或参加各种考研补习班，频繁请假，对临床实习采取敷衍应付的态度，临床基础较差，大部分学生毕业后都将走上工作岗位，他们不能很好的面对错综复杂的疾病、病人和社会。正如19世纪后期时任哈佛大学校长Elior曾评价美国医学教育状况时说：“美国医学院的一般毕业生都是无知和无能的，当他们取得学位时，一旦进入社会，就会产生可怕的后果”[5]。

学生的家庭环境及心理状态。西部地区城乡差别较大，学生的家庭状况和家庭教育差别也颇大，有的很富裕，有的则来自边远贫困地区，且大部分为独生子女，他们或优越感强或自卑感明显，心理脆弱，以自我为中心，面对繁重的实习和日趋紧张的医患关系采取消极和回避的态度。

4.医院医疗环境及科室教学管理存在的问题：随着社会进步和人民生活水平的提高，患者对医疗技术及医疗效果的要求越来越高，且法律意识及维权意识不断增强，医院及带教医师出于医疗安全的考虑，不愿让学生直接参与患者疾病的诊疗全过程，实习生问诊和体格检查等临床技能培训以模拟教学为主，理论知识与临床实际不能有效对接。为解决患者看病难，科室尚无条件设置专门的临床技能培训教室，为学生的自我学习提供良好的教具和环境。另外，负责具体管理教学的兼职秘书由于繁重的临床工作，对如何管理教学欠缺深入的思考，随意性较大，缺乏科学性、系统性、规范性管理。

二、改进措施

1.加强教师队伍建设：实行带教教师资格准入制。本科毕业的教师须工作2年以上，硕士以上学历须工作1年以上，具有良好的理论基础和临床技能，对常见疾病的诊治有一定的经验并具备与患者良好沟通的能力。实行带教教师上岗前培训制。带教教师上岗前学习国家现行的高等教育的相关法律法规、政策及要求，增强教师的责任感和使命感。培训教师的教学理论和技能，并不断的贯穿于整个培养中。每月2次中青年教师轮流理论讲课，培养教师的教学意识和热情，提高其理论授课的技巧和水平。

2.加强对实习生教育和管理：学生进入科室，由教学秘书对学生进行医疗相关法律法规、医院和科室规章制度培训，帮助学生转换角色，提高学生对临床实习重要性的认识。关心每位同学的学习和生活，了解他们的心理变化，力所能及的为他们解决生活和实习中遇到的困难，使其能安心完成实习。

3.加强对临床教学全过程的监督：教学秘书协助教研室主任每月定期或不定期抽查带教教师的教学情况，评定考核其教学内容、方式、方法，教学大纲完成的情况及质量。教研室主任每月旁听中青年教师理论讲课，针对讲课的内容、技巧、多媒体制作的质量进行指导和建议，每位旁听教师进行点评以提高讲者和自身的理论教学水平。带教教师及教学秘书全程监督实习生的医德医风、劳动纪律、工作态度等表现，养成努力学习，勤奋工作的良好习惯。

4.改革教学内容、方式和方法：按照带教教师所管病床及接收病人的病种，根据大纲的要求进行循证医学、医学理论和临床技能的初一级带教。除教学科每月1次的教学查房，教学秘书根据大纲的内容要求，选择典型病例，每周组织1～2次由经管床实习生询问及汇报病史，体格检查，针对疾病的诊断、治疗及目前的新进展，提出问题，师生共同讨论，进一步强化和提高学生的医学理论水平和临床技能。增加心血管介入治疗手术观摩、胸片及心电图读片课，了解心血管疾病的前沿诊治进展，在扩大知识面，开阔视野的同时，增强学生对实习的兴趣和热情。出科考试除临床操作技能外，增加理论闭卷考试，考核学生的实习的质量及教师带教质量。填写问卷调查，了解学生对实习和带教的要求及意见。

5.医学院应定期或不定期举办非直属附属医院教师培训及与直属附属医院教师间的教学学术交流，不断提高非直属附属医院的教学水平。非直属附属医院应实行教学秘书专职轮换制，且与临床医生待遇等同，构建尊师爱教的良好和谐氛围，使每位医生都有机会专心致力于临床教学工作。

6.临床实习与见习有着本质的不同，学生进入临床实习不应过分采取模拟病人和标准化病人进行教学，除有创性操作外，应亲临患者，真实地面对病人，培养学生具体问题具体分析的良好思维方式，训练学生用开放和包容的心态去对待性格迥异的病人，千变万化的疾病及复杂的社会，培养学生与患者良好的沟通能力。

7.传统的4+1的五年制医学教育模式已不能适应《标准》[1]及《全球医学教育最基本要求》和培养具有较强临床实践能力、科研能力、发展和创新能力的高层次医学人才的要求，而我国目前仍处于城乡二元化阶段，大中城市医院需要高层次医学人才，县乡级基层医院或卫生院则以全科医生为主。建议办学模式采取4+1五年制定点定岗为基层培养全科医生，5+2本硕连读培养自主择业的高层次人才，使学生能安心学习，实习，为将来工作打下坚实牢固的基础。

8.直属附属医院与非直属附属医院及临床教学医院在师资力量、教学管理和教学质量上差异较大，不能充分体现教育的公平性，应对附属医院实行同一标准的统一管理，取消直属和非直属之分。

高等教育的根本任务是人才培养，科学研究，服务社会及文化传承与创新。不断提高质量，是高等教育的生命线。促进人的全面发展和适应社会需要要作为衡量人才培养水平的根本标准。每一位青年学生的健康成长关系着国家和民族的未来和兴旺，作为高等医学临床教学的教师担负着重要的历史使命，我们有责任和义务为高等教育的繁荣和发展做出自己应有的贡献。

[1]教育部、卫生部.本科医学教育标准-临床医学专业（试行）[J].教高 （2008）9号，2008,9：16.

[2]庞小军，谢东阳，钟一鸣，等.当前医学生临床实习阶段面临的新问题与对策研究[J].赣南医学院学报，2010,30 （5）：771-772.

[3]丛凯，罗庆东，张春庆.医学生临床实习现况的调查分析[J].临床医学，2010,（25）：81-82.

[4]赖亚宁，姚巡，卿平，等.新本科医学教育标准下临床实习教学的改革与实践[J].医学教育探索，2010,9（1）：8-11.

[5]黄群.时势下五年制医学教育传统模式存在的问题及对策[J].右江民族医学院学报，2010，（6）:949-950.