缺血性脑卒中TOAST分型及其危险因素、复发分析

宋丽 李婉婷 韩杰

[摘要] 目的 了解缺血性脑卒中患者TOAST病因分型构成，分析各亚型的危险因素及其与复发的关系。 方法 采用前瞻性队列研究方法，收集2010年10月1日～2011年9月30日在大连医科大学附属一院神经内科住院的首发缺血性脑卒中患者病例资料，按照TOAST标准进行病因分型，随访1年，将复发及因复发而死亡记录为终点事件，分析TOAST各亚型构成、相关危险因素及与复发的关系。 结果 共纳入研究队列421例，其中复发及因复发而死亡共58例，复发率为13.8%，TOAST各亚型构成比中：不明原因型最多（42.3%），其他明确病因型最少（0.2%）。各亚型中1年复发率：心源性栓塞型最高（33.3%），不明病因型次之（14.6%），其他明确病因型无复发。各亚型间性别、年龄、TC、LDL、FIB、GLU、个人史，既往史等差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 TOAST分型作为一种缺血性脑卒中病因分型方法，可以为缺血性脑卒中二级预防提供参考依据。

[关键词] 缺血性脑卒中；TOAST分型；危险因素；复发

[中图分类号] R743.3 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2013）05-17-03

缺血性脑卒中是神经内科常见疾病，病因较复杂。不同的发病原因，将导致临床表现、病程及预后的差异。TOAST（the trial of org 10172 in acute stroke treatment）分型法[1]作为病因学分型方法的代表，在临床及基础研究中的应用逐渐被重视。目前国内外关于缺血性脑卒中TOAST分型及其危险因素研究报道甚少，尚未见TOAST亚型与1年复发关系的研究报道，需进一步深入的研究，为卒中的个体化治疗和二级预防提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2010年10月1日～2011年9月30日在大连医科大学附属第一医院神经内科住院的首发急性缺血性卒中患者病例资料，纳入标准为：全部病例均需在首次发病72 h内入院，并符合中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010版诊断标准[2]，且经头颅CT或MRI证实，除外脑出血及蛛网膜下腔出血。

1.2 方法

按照TOAST试验的分型标准对入选病例进行病因分型，分析TOAST各亚型构成、相关危险因素及与复发的关系。该研究采用前瞻性队列研究，对纳入对象随访1年，将缺血性脑卒中首次复发为终点事件，失访者及因非复发因素所致死亡者予剔除。缺血性脑卒中复发定义为神经功能损害稳定或改善持续24 h以上，再次出现新的神经系统损害体征并符合脑梗死的定义。

1.3 统计学方法

采用SPSS15.0统计软件包，计量资料采用one-way ANOVA检验，亚型两两比较采用LSD法，計数资料采用Monte corloX2检验，亚型两两比较采用Fisher精确检验，多因素分析采用Logistic回归模型。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

纳入符合标准的病例441例，完成随访427例（96.8%），失访14例（3.17%），随访病例中发生终点事件58例（其中因复发而死亡8例），复发率为13.8%。6例死于其他原因，失访病例及死于其他原因者予剔除，最终进入研究队列421例。

2.2 缺血性脑卒中TOAST各亚型构成及性别年龄分布

结果显示：不明病因型（SUE）最多（42.3%），小动脉闭塞型（SAO）次之（30.9%），其他明确病因型（SOE）最少（0.2%）。各亚型间性别分布存在显著差异（卡方检验P=0.017），除心源性栓塞女性为多外，其他各亚型均以男性为多。各亚型间年龄分布存在显著差异（ONE-WAY ANOVA检验P=0.002），心源性栓塞型（CE）年龄远大于其他亚型。见表1。

2.3 缺血性脑卒中TOAST各亚型复发情况比较

在所有随访1年的患者中，心源性栓塞型复发率最高（33.3%），小动脉闭塞型复发率最低（6.9%）。TOAST分型对于复发有统计学意义（P=0.015），心源性栓塞型复发风险比不明原因型高，差异有统计学意义（P=0.022）；大动脉粥样硬化型、小动脉闭塞型的复发风险与不明原因型比较均无差异（P=0.766，P=0.131）见表2。

2.4 缺血性脑卒中TOAST亚型与危险因素

2.4.1 实验室指标比较 结果显示：各亚型间TC、LDL、FIB、

GLU差异有统计学意义（P值分别为：0.017，0.023，0.023，0.000），其他实验室指标各亚型间差异无统计学意义。见表3。

2.4.2 既往史及个人史比较 结果显示：高血压病史、糖尿病病史、心脏病史及房颤病史在各亚型间差异有统计学意义（P<0.05），吸烟史P=0.044，接近界值，根据本样本例数，需进一步比较是否确实有意义。各亚型间饮酒史、TIA史、周围血管病史、卒中家族史差异无统计学意义。见表4。

3 讨论

缺血性脑卒中由于其病因复杂，治疗方法及预后可能不同。开展病因分型及相关研究可以为针对性地预防及治疗缺血性脑卒中提供依据。TOAST分型因其具有满意的效度和信度，己逐步成为一种公认有效的分型方法，得到广泛应用。

本研究中SUE最多，与国外一些研究结果相似[3-4]。本研究显示心源性栓塞型比例较小，只占9.3%，与Chen PH[5]报道8.9%基本一致，这明显低于Kolominsky-Rabas等[4]的研究显示34%。导致此差异的因素可能包括：资料选取和采用方法不同、种族地域不同、饮食习惯与生活环境不同等，此外本研究中将一部分同时有心房颤动及其他病因的病例归入不明原因型，也可能影响其比例。

本研究结果显示TOAST病因分型对于缺血性脑卒中复发具有统计学意义，在所有随访1年的患者中，心源性栓塞型复发率最高（33.3%），除其他明确病因型未见复发外，小

动脉闭塞型复发率最低（6.9%）。其原因可能与这两种亚型卒中发病机制有关。心源性栓塞型多存在明确栓子来源，栓子易反复脱落栓塞在脑部血管引起卒中复发，小动脉闭塞型卒中多由于高血压、糖尿病等造成的小动脉深穿支病变所致，复发机率相对低。而英国一项基于社区人群的研究[6]认为，大动脉粥样硬化型脑卒中患者早期复发率最高，小动脉闭塞型复发率最低，上述结论的差异考虑与样本的来源有密切关系。本研究显示TOAST分型与1年复发率与密切关系，经年龄、性别、高血压史、糖尿病史及高血脂等多因素校正，心源性栓塞型复发风险最高，而大动脉粥样硬化型、小动脉闭塞型的复发风险与不明原因型比较均无意义，需进一步深入研究论证。

本研究显示其四种类型在糖尿病史上的差异，可能与糖尿病代谢紊乱促进动脉硬化，加重血管内皮损伤，促使血粘度增高，对大血管及微血管均产生损害有关。心源性栓塞型、不明病因型与大动脉粥样硬化型在心脏病史上差异明显，考虑原因为心源性栓塞型多存在原发心脏疾病，不明病因型中有相当数量病例合并有心脏疾病，大动脉粥样硬化型则主要以大血管管壁形成粥样硬化斑块为主，而心源性栓塞型及不明原因型与小动脉闭塞型之间亦存在差异，考虑小动脉闭塞型病理基础为糖尿病高血压病基础上细小动脉狭窄变细。在心房颤动病史上，心源性栓塞型与其他三型间差异有统计学意义，原因心源性栓塞型中多有心脏器质性病变引致心房纤颤。

TOAST分型方法是目前国际上使用广泛的缺血性脑卒中病因分型方法，本研究认为TOAST分型在我国亦同样具有可行性，可以为缺血性脑卒中二级预防提供依据。但在今后的研究中应注意几个问题：本研究的资料是以医院为基础的，可能影响其代表性。有条件情况下开展以社区人群为基础的研究，减少在患者选取上的偏倚，可能得出更为可靠的结论；尽量保证患者辅助检查充分，减少不明病因型的比例。

[參考文献]

[1] Shang Wy，Liu Jy.Stroke subtype classification： a comparative study of ASCO and modified TOAST[J].J Neurol Sci，2012，314（1-2）：66-70.

[2] 中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南[J].中华神经科杂志，2010，43（2）：146-153.

[3] Wu TY，Kumar A，Wong EH.Young ischaemic stroke in South Auckland： a hospital-based study[J].N Z Med J，2012，125（1364）：47-56.

[4] Kolominsky-Rabas，Peter L，Weber M.Epidemiology of Ischemic Stroke Subtypes According to TOAST Criteria：Incidence，Recurrence，and Long-Term Survival in Ischemic Stroke Subtypes：A Population-Based Study[J].Stroke，2001，32（12）：2735-2740.

[5] Chen PH，Gao S，Wang YJ，et al.Classifying Ischemic Stroke， from TOAST to CISS[J].CNS Neurosci Ther，2012，18（6）：452-456.

[6] Lovett J.K. MRCP，Coull A.J. MRCP，Rothwell P.M. Early risk of recurrence by subtype of ischemic stroke in population-based incidence studies[J].Neurology，2004，62（4）：569-573.

（收稿日期：2013-02-19）