超声刀清扫腋窝淋巴结预防乳腺癌术后淋巴漏的临床研究

王颖?孙鹤庆

[摘要] 目的 探讨乳腺癌手术使用超声刀清扫腋窝淋巴结对术后淋巴漏发生率的影响。 方法 回顾性分析本院2010年6月～2012年2月期间行乳腺癌改良根治术患者186例，其中85例术中采用超声刀清扫腋窝淋巴结，101例采用电刀，比较两组术后24 h引流量、腋窝引流管留置时间、手术总时间、淋巴结检出数及皮下积液的发生率。 结果 两组相比，手术总时间及淋巴结检出数的差异无统计学意义（P>0.05），术后24 h引流量、腋窝引流管留置时间及皮下积液的发生率，超声刀组均较电刀组明显减少，且差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 在乳腺癌改良根治术中使用超声刀清扫腋窝淋巴结可以预防术后淋巴漏的发生。

[关键词] 超声刀；电刀；腋窝淋巴结清扫；淋巴漏

[中图分类号] R737.9 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）06-211-02

乳腺癌是目前我国女性最常见的恶性肿瘤，其治疗是以手术为主的综合治疗，手术方式不断演变发展，至今都已完善且能达到很好的效果。但术后并发症的产生往往会影响患者进行下一步治疗。其中，淋巴漏是乳腺癌术后比较常见的，它的出现不但会引发皮下积液，还会因皮瓣坏死而导致感染的机会增加[1]。本文通过比较超声刀与电刀在乳腺癌术中应用的不同效果，探讨超声刀清扫腋窝淋巴结对预防术后淋巴漏的价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本院2010年6月～2012年2月期间共收治行乳腺癌改良根治术的患者186例，均为女性，年龄26～72岁；其中Ⅰ期38例，Ⅱ期117例，Ⅲ期31例。所有患者术前均无糖尿病及凝血功能障碍等基础疾病，其中85例采用超声刀行腋窝淋巴结清扫（超声刀组），101例采用电刀（电刀组）。

1.2 超声刀设备

采用GEN300数码超声切割止血系统，豪韵STM刀头（美国强生公司），直径5 mm，刀长23 cm，功率输出设定为3档或5档。

1.3 手术方法

所有患者都行乳腺癌改良根治术，手术切口为横梭形，在皮肤和浅筋膜间进行游离，根据情况保留较厚的皮下脂肪，皮瓣游离范围上至锁骨下，内靠胸骨旁，下至肋缘，外到背阔肌前缘。于胸大肌筋膜浅层将乳腺游离，保留胸长、胸背神经及肩胛下血管，清扫腋窝时沿着腋静脉清除掉淋巴结及脂肪组织。两组清扫腋窝淋巴结的方法不同，超声刀组采用超声刀凝扎腋窝血管、淋巴管，仅结扎直径>3 mm的腋静脉分支。电刀组在腋清时较大血管以1号丝线结扎，其余均使用电刀电凝。术后在胸骨旁及腋窝留置负压引流管，皮瓣加压包扎，每日记录引流量，观察皮下有无积液。

1.4 统计学方法

应用SPSS13.0软件进行统计学分析。计量资料用（）表示，采用t检验处理数据，计数资料比较采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者均顺利完成手术，均无腋静脉、胸长、胸背神经及胸背血管的损伤。两组在手术时间及淋巴结检出数目上的差异无统计学意义（P>0.05）；超声刀组在术后24 h引流量、腋窝引流管留置时间及皮下积液的发生率上均较电刀组少，两组相比，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

3 讨论

在乳腺癌手术中，腋窝淋巴结清扫是手术的关键。传统乳腺癌手术的腋窝淋巴结清扫，是将大量疏松结缔组织从腋窝以及血管神经周围钝、锐性游离下来[2]。一般采用电刀进行腋清时，不但会产生脂肪液化，而且在电灼较细的淋巴管后容易断裂产生新的开放口[3]，因为不结扎大多数淋巴管，再加上术中电灼和术后结痂脱落而导致的渗液，淋巴漏很容易发生。淋巴漏虽不会影响患者的生存率，但会加重患者的心理负担及经济费用，并推迟了后续放化疗的进行。如何减少和预防是困扰临床医生的一大难题。

淋巴漏的发生与腋窝特殊的解剖结构有关。腋窝淋巴结为乳房淋巴引流中最重要的淋巴结，乳房各区域淋巴液均可流入该淋巴结，但以乳房外侧为主。此外，整个胸壁前侧面、上肢及颈后下部以及脐平面以上腹壁的淋巴管也都引流入腋窝淋巴结。在上述部位中，腋窝淋巴系统是上肢淋巴回流最重要的途径，也是导致腋淋巴漏和上肢水肿最重要的因素。

传统乳腺癌根治术的腋窝淋巴结清扫部分一般使用电刀进行。电刀切割和止血是通过局部高温（100～200℃）使组织细胞变性、坏死、碳化，形成焦痂来达到的。电刀电凝淋巴管时会产生较重的热灼伤，其断端凝痂可因管腔内压力变化而在术后脱落，导致淋巴液渗出。而超声刀切割组织和止血不是利用高温，而是利用超声频率发生器使金属刀头进行机械振荡，以达到细胞崩解、组织被切开或者凝固和血管闭合的目的[4]。因此采用超声刀发生淋巴液渗出的机会少。

本研究显示，超声刀组在术后24 h引流量、引流管留置时间和皮下积液的发生率上明显较电刀组减少。主要原因是超声刀对淋巴脂肪组织的凝固效果较电刀好，且其封闭、凝固和切割同时完成，止血效果满意，因此术后发生淋巴漏的机率较小。

另外，超声刀对局部组织的损伤刺激较小。它不像电刀会刺激肌肉神经而引发肌肉收缩，从而损伤肌肉，其精确的切割作用使它对周围组织的损伤远小于电刀，可安全地在大血管旁进行分离切割[5]。而电刀对周围组织较大的损伤发生在前3 s，如作用5 s时，已构成了早期的热损伤性传播[6]。因此，在进行腋清时使用超声刀，对局部损伤刺激小，引起局部炎症和急性期反应小，也可以使术后引流量减少，从而缩短拆线时间，使患者的辅助治疗时间提前。

笔者在临床手术中体会到，电刀的使用具有快捷、方便的特点。如果手术中全部使用超声刀，止血切割时间较电刀稍长，必然会增加手术时间。基于电刀和超声刀各自的优缺点，在超声刀组中，所有患者先用电刀完成患乳及相连腋窝淋巴结的清扫，最后用超声刀完成手臂与腋窝淋巴组织相连部分的清扫。这样可兼顾两者的优点，减少超声刀使用的弊端。故与全程用电刀相比，在手术时间与腋窝淋巴结清扫程度上无明显差别。

综上所述，乳腺癌术中腋窝淋巴结清扫损伤腋窝淋巴管是导致淋巴液外漏的重要原因[7-8]，而使用超声刀可以明显降低淋巴漏的发生率。它同时具有分离、止血和切割3种功能，而且对周围组织损伤小，在乳腺癌手术中用超声刀代替进行腋清有很好的应用前景。

[参考文献]

[1] 申成机.乳腺癌术后淋巴漏的防治[J].中国当代医药，2010，17（27）：153-154.

[2] 颜奇志，王立志，柳朝晖，等.乳腔镜辅助下乳腺癌腋窝淋巴清扫与传统开放手术术后并发症的比较分析[J].中国医药指南，2010，8（22）：47-48.

[3] 唐鹏.右乳腺癌术后并发乳糜漏11例[J].第三军医大学学报，2006，28（6）：1412.

[4] Koh YW，Park JH，Lee SW，et al.The harmonic scalpel technique without supplementary ligation in total thyroidectomy with central neck dissection[J].Annals of Surgery，2008，247（6）：945-949.

[5] 刘春萍，石岚，程波，等.超声刀与电刀在乳腺癌手术治疗中应用效果比较[J].华中医学杂志，2005，29（6）：455-456.

[6] 周洪伟，曾晓华，余永康，等.超声刀在乳腺癌根治术中的临床应用研究[J].临床超声医学杂志，2004，6（4）：213-215.

[7] 叶萍，王焕根.贝复济在乳腺癌术后淋巴漏的应用[J].中国现代医生，2012，50（24）：48-49.

[8] 申成机.乳腺癌术后淋巴漏的防治[J].中国当代医药，2010，17（27）：153-154.

（收稿日期：2013-01-25）