经肌间隙入路与正中常规切口入路植椎弓根钉治疗胸腰段骨折比较研究

吐尔洪江·吐尔迪　伍政疆

【摘 要】目的：比较研究经肌间隙入路与正中常规切口入路植椎弓根钉治疗胸腰段骨折的临床效果。方法：采用后路钉棒系统张开复位内固定技术治疗胸腰段椎体骨折患者73例，经肌间隙入路25例，传统后正中入路48例，比较围手术期参数。结果：经肌间隙入路组术后出血量，切口大小，手术时间，术后引流时间，术后下床功能锻炼时间，住院时间，腰围固定及术后骨折愈合，均明显低于传统后正中入路组有明显差异（P<0.05）。结论：与传统后正中入路比较，经肌间隙入路具有术中切口小，肌旁软组织损伤小，出血小，术后功能锻炼早，骨折愈合快，术后恢复好，住院时间短等优点。

【关键词】骨折固定术；胸腰段椎体；脊柱骨折

胸腰段椎体骨折是骨科常见的疾病，采用后路钉棒系统复位内固定治疗是常见的治疗方法。通过从后路打入椎弓根螺钉后，切开复位压缩的椎体，并进行椎间融合内固定，达到恢复脊椎生理曲度及高度的目的[1]。通过肌间隙入路，避免了对肌上韧带和棘间韧带损伤，并且大幅度的减少了对肌旁肌群剥离，减少了胸腰椎后路手术的远期并发症。2010年1月-2012年2月，我院应用该项技术治疗了25例此类骨折的病人，并与传统后正中入路相比较，结果报道如下：

1 临床资料

1.1入选标准：（1）均为外伤性骨折，排除病理性骨折；（2）骨折累及节段均为单节段，骨折节段的后椎完整，FURANK分级为E级，不需进行椎管减压术；（3）定期完成半年以上随访。

从2010年 1月-2012年2月，收集于我科并且采用后路切开复位，椎弓根钉棒系统内固定技术及经肌间隙入路椎弓根钉棒系统内固定技术治疗的胸腰段椎体骨折患者共73例，其中采用肌间隙入路25例，系统后正中入路48例。手术由同一组医生完成。

1.2手术入路 经肌间隙入路：患者俯卧于脊柱手术台上，身下两侧放置枕 ，悬空腹部以上使硬膜外静脉丛压力降低，以病变节段为中心做后正中皮肤切开，向深部切开至腰背筋膜。旁开中线2cm做腰背筋膜切开，寻找到多裂肌和最长肌的肌间隙，沿着肌纤维走行方向钝性分开多裂肌和最长肌，将上两块肌肉分别向两侧牵开，充分暴露关节突。

传统后正中入路：沿后正中手术切开皮肤，皮下组织及腰背筋膜至棘突尖。用电刀和骨膜剥离器行骨膜下剥离，将椎旁肌从腰椎后部结构上剥离下来，显露腰椎后部结构。并向外侧牵开椎旁肌肉，至显露关节突满意。

1.3术后处理机观察指标 术后引流时间、下床锻炼时间、带外固定佩戴时间、骨折愈合时间、随访时间，术后切口愈合及其他并发症。

2 结果

两组围手术期参数比较本组73例，经肌间隙入路组，术中出血量平均为67.2ml，常规入路术中出血量平均为224ml，经肌间隙入路切口大小平均为8.08cm，常规入路切口大小平均为12.04cm；经肌间隙入路患者术后无须引流，常规入路术后引流时间平均为5.3d；经肌间隙术后入路下床功能锻炼时间平均为2d，常规入路术后佩戴腰围外固定时间平均为8.3周；经肌间隙入路术后骨折愈合时间平均为6.6月，常规入路术后骨折愈合时间平均为10.8月；经肌间隙入路与常规入路围手术期上述参数对比有显著性差异（P<0.05）。

3 讨论

后路切开复位钉棒系统内固定术有利于骨折的复位和神经减压，是治疗胸腰骨折首选的手术方式。后路钉棒系统通过将椎弓根螺钉植入紧领骨折节段，并通过钉棒组合提供坚强的固定，可以纠正外伤带来的脊椎畸形，维持脊柱的稳定，同时短节段融合能最大限度地保留脊椎的运动功能[2]。

传统的后正中入路，术中切口大，显露时需对椎旁肌群大范围剥离，术中出血量明显多于经肌间隙入路，加上术中长时间持续牵拉压迫，造成椎旁肌群缺血性损伤及支配椎旁肌群的脊神经后损伤越发严重，甚至出现局部肌肉缺血性坏死。这种改变必然影响术后愈合时间。术后损伤的椎旁肌由于缺血和视神经因素存在，难以修复再生，部分由纤维瘢痕组织替代，局部黏连失去收缩功能，损伤了正常的生理特征，这些因素都是引起术后顽固性腰痛的原因。

通过临床应用及对比，我们体会到经肌间隙入路相对传统的后正中入路具有以下特点：（1）有椎旁肌的自然间隙进入，不需广泛的剥离肌肉，对血管神经损伤级小，不仅手中手术时间短，术中出血量少，而且最大程度的避免了椎旁肌的损伤，有利于术后椎旁肌的功能恢复和维持[3]。（2）减少了对椎旁肌的剥离，虽手术操作空间相对较小，对术者的置钉技术要求的提高，手术时间较传统后正中入路有明显缩短。（3）由于对椎旁肌的保护，术后能早期活动缩短了住院时间，椎体的稳定性高，正常生理功能保护完好骨术后佩戴腰围固定时间也短。术后残留腰背疼痛少，患者满意度高。

综上所述，经肌间隙入路由于避免了对椎旁肌的大范围剥离，不仅减少了术中出血量，而且减少了对椎旁肌的正常生理功能，明显降低椎旁肌的退变和术后顽固性腰背痛的发生率改善了临床疗效。与传统后正中入路相比，具有损伤小，手术效果好，是符合现代骨科理念的一种实用价值很高的手术方式。

参考文献：

[1] 徐宝山，唐天驷，杨惠林，经后路短节段椎弓根内固定治疗胸腰椎爆裂性骨折的远期疗效[J].中华骨科杂志2002，22（11） ：641

[2] 朱炜，宁峰，夏勇，等.后路椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎爆裂骨折[J].临床骨科杂志，2008，11（1） ：44-46.

[3] 高粱斌，礼佛保，李建，等.胸腰段脊椎手术与脊血供损害的相关性研究[J].中国临床解剖学杂志