肱骨远端C型骨折的治疗进展研究

廖春雨

摘要：虽然手术技术以及内植入物不断发展，但是对于肱骨踝间骨折治疗依旧存在困难。肱骨远端C型骨折由于累及肱骨远端关节面，主要患病人群为骨折疏松患者。当骨折线位置较低时，稳定固定效果越难，并且骨折粉碎现象越严重，解剖复位越困难。伴随骨折治疗的的不断完善以及发展，大多数学者经研究后认为治疗肱骨远端C型骨折应以恢复肘关节功能为主。

关键词：肱骨远端C型骨折；骨折固定术；治疗进展

肱骨远端C型骨折是创伤骨科的主要热点问题，临床治疗依据存在争议，争议方面包含选取手术入路、内固定、一期是否进行全肘关节置换以及是否进行尺神经前置等[1]。此研究对相应问题现进行如下综述。

1 肱骨远端解剖分析

肱骨远端关节面的组成包含内侧踝和外侧踝，为内侧位置的肱骨滑车和外侧位置的肱骨小头，就生物力学角度而言，可理解为内侧外侧柱，内侧柱远端位置是未出现关节面的肱骨内上踝，和肱骨干呈现40°～45°角，外侧柱远端位置是肱骨小头，和肱骨干呈现20°角[2]。可将滑车作为底边位置或者系杆，和内外侧柱形成三角形结构，对关节内具有良好的稳定性。

尺骨鹰嘴以及冠状突间的位置为滑车切迹，表现为椭圆形并非为半圆形，向后倾斜的角度为30°，和肱骨远端前倾角具有良好的配合程度，肱骨滑车以及滑车切迹间具有一定的相关节，为肘关节提供了良好的稳定效果。滑车切迹上存在横行区域，此区域位置并无关节软骨覆盖，临床将其称为裸区。曾有学者对裸区位置进行测量，均宽度大致为0.53 cm，肱三头肌鹰嘴和裸区之间的距离大致为2.1 cm，了解裸区位置有助于手术方式的需求选取，并且有利于滑车切迹关节面的恢复。

尺神经来自于臂丛，在肱动脉内侧位置进行行走，随后可进入至肱骨内上踝后侧位置的尺神经沟处，随后对Osborne弓进行穿过，Osborne弓在内上踝和鹰嘴之间位置进行附着，和尺骨头和肱骨头存在相互连接[3]。顺延下方位置处进入肘管中。内侧置板位置肱骨内上踝，和下行处的尺神经会产生摩擦现象。如果在手术过程中未进行适当的操作，会出现尺神经炎。

2 肱骨远端C型骨折预后的影响原因

肱骨远端C型骨折预后的影响原因众多，其中包含创伤的严重情况、是否患有开放性骨折、软组织情况、骨的实际质量、骨折实际粉碎情况、选择内植入物、关节面重建、稳定性、感染情况、患者的配合程度、创伤直至手术期间的间隔时间以及术前是否产生尺神经症状等，而手术后早期功能训练对患者功能恢复具有重要意义，临床研究证实肱骨远端C型骨折手术后5 d内固定稳定性较好，对患者实行功能训练能够提升患者自身的肘关节屈曲范围，但对于伸直并无明显的帮助[4-5]。

3 选取合适的手术入路

在对患者进行手术的过程中需要将肱骨远端进行充分的暴露，从而获取解剖复位和良好的固定。手术选取对手术的成功和手术后后肘关节功能恢复程度具有一定的影响。临床中具有较多的手术入路，其中包含肱三头肌两侧、肱三头肌蛇型瓣、尺骨鹰嘴截骨以及前方入路，现临床中通常采用肱三头肌两侧入路方法，但是哪种为最佳入路方式依旧具有争议[6]。尺骨鹰嘴截骨通常呈现V型以及横行两种截骨方法，而V型方法是学者所推荐的一种入路方式，V型远侧位置在半月切跡中份处。临床研究认为选择尺骨鹰嘴截骨入路方式对患者进行手术，无较多的出血量，同时可进行早期负重，在进行重建的过程中侧关节面存在良好的显露状态，依旧会产生并发症，医源性并发症如果较为严重会出现延迟愈合现象。对患者采用肱三头肌两侧入路方式进行治疗，能够将肱三头肌和伸肘装置的完整性予以保持，并且不会产生人为骨折现象，防止出现延迟愈合现象[7]。但是此入路方式对肱骨滑车无充分的显露，肱三头肌在进行分离时存在一定的危险性。对于上述两种入路方式，临床已进行大量的研究，但具有相应的局限性。就目前而言，对于C1型骨折患者而言，应选择肱三头肌两侧入路方式，此入路方法能够将肱骨下段位置进行充分呈现，对于C2型和C3型骨折患者，应选择尺骨鹰嘴截骨入路方式，从而将肱骨远端关节面进行充分呈现。

4 内植入物固定

C型骨折由于涉及到肱骨远端关节，常规方法为：首先将踝间骨折进行固定，随后将复杂骨折转变为简单骨折，而后通过踝上骨折固定原则予以复位。采用1枚或者2枚克氏针对滑车以及肱骨小头予以临时固定[8]。如果滑车无宽度，需要进行自体松质骨移植，当软骨骨块较小时可选择无头螺钉、埋头螺钉等予以固定。钢板固定技术需要钢板在放置时呈现垂直角度，桡侧钢板需要在肱骨背侧位置进行放置，尺侧钢板需要在肱骨内侧位置予以放置，上述两块钢板需要表现为相互垂直状态。肱骨远端骨折进行切开复位的主要标准为双钢板技术，此技术方法的优良率大致为70%～100%。伴随锁定加压钢板在临床中的广泛应用，对骨质疏松患者进行治疗时具有可靠的固定，但是锁定加压钢板在临床治疗中依旧存在失败率，失败现象主要表现为螺钉松动、钢板弯曲以及患者对治疗效果不满意等[9-10]。

曾有学者对失败率进行分析，主要原因大致为：①锁定螺钉位置经骨折线和单皮质予以固定；②远端骨折块中并无充分的螺钉数量；③出现骨质疏松；④出现骨折粉碎现象。并将钢板平行理论进行提出，将固定归纳为以下原则：①螺钉需要将钢板穿过；②每枚螺钉均需要抓到固定骨折块；③远端位置处需要放置一定量的螺钉；④螺钉具有一定的长度；⑤每枚螺钉需要对关节内骨折块进行固定；⑥远端骨折位置处螺钉以交错方式进行固定时，会形成一种三脚架结构，有助于稳定；⑦钢板需要在双柱踝间位置处进行加压；⑧采用的钢板需要具有良好的坚硬程度，从而避免钢板出现弯曲或者折断现象。

按照Sanchez Sotelo理论而言，锁定螺钉在骨折块中以交错方式进行固定，形成内侧、外侧柱间稳定结构，此理论逐渐被广大学者所认同[11]。但是选择哪种固定方法更为符合生物力学原理，还需要继续进行研究和证实。因此在对C型骨折进行治疗时，如果患者年龄较小，应选择垂直钢板或者平行钢板，如果患者出现骨质疏松，应选择平行钢板，如果选择垂直钢板进行治疗，螺钉或者钢板在后外侧进行放置，极易出现螺钉松动或者退钉等现象，从而致使内固定失败[12]。

5 选取尺神经前置

肱骨远端C型骨折中无法回避的问题为尺神经是否存在前置现象，而争议的主要问题为可否在一期进行尺神经前置术。大多数学者认为在对患者进行ORIF的基础上实行尺神经前置术，从而避免患者出现尺神经炎[13]。而在一期进行尺神经前置术的主要因素如下：①对内置物所产生的刺激和摩擦损伤予以避免；②缓解骨痂和瘢痕对尺神经所产生的压迫程度；③为尺神经提供相应的血供和软组织床；④防止尺神经产生半脱位现象；⑤增加患者的活动度；⑥防止肘管综合征产生。而部分学者经过研究后认为对患者进行尺神经前置，可提升尺神经炎的发生率，而他们认为不应进行尺神经前置的主要因素如下：①对原来的解剖结构进行相应的维持，并无较大的游离范围；②防止尺神经游离过度从而出现缺血或者粘连等一系列并发症；③肱三头肌内侧位置内侧头肌纤维处于神经以及固定物之间，有效减少固定物对神经所产生的刺激现象；④在对患者进行第二次内固定术时，有助于神经的充分呈现，防止损伤的产生；⑤如果患者出现尺神经炎还能够实行尺神经前置。

通常情况下，对患者进行不规则尺神经前置，在对患者进行手术的过程中可将肱三头肌肌性位置和内侧柱骨膜位置予以充分显露，随后对其实行反转，使其转变成为软组织床，并在钢板和尺神经间进行隔离，从而减少尺神经炎的产生。如果患者在手术前后出现尺神经炎且需要再次进行手术时，多数患者依旧会采用神经松懈前置方法，并且治疗效果显著[14-15]。

6 结论

骨远端C型骨折在临床治疗中依旧为关节内骨折难题。但是伴随生物力学的不断研究以及钢板固定技术的提升，降低了骨折患者術后的并发症发生率，从而使患者获取了良好的关节功能。此外，对肱骨远端C型患者进行治疗时虽然具有较多的争议，但是治疗原则并无变化，即为对患者的关节面平整症状予以恢复，对固定效果进行加强，对患者实行早期训练。对于骨质疏松以及骨折粉碎等患者而言，采用全肘关节置换术具有显著的疗效，可在临床中进行推广以及应用。

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编辑/金昊天