解剖型锁定加压钢板与人工肱骨头置换治疗肱骨近端骨折的效果比较

郑创义

[摘要] 目的 比较解剖型锁定加压钢板与人工肱骨头置换治疗肱骨近端骨折的疗效。 方法 选取本院骨科2005年1月～2014年3月收治的肱骨近端骨折患者45例，根据手术方法将患者分为内固定术组（n=27）和肱骨头置换术组（n=18）。内固定术组给予骨折切开复位、解剖型锁定加压钢板固定，肱骨头置换术组给予人工肱骨头置换方法治疗。术后定期复查X线片，了解并发症发生情况。同时在末次复诊时按照Constant-Murley肩关节评分标准进行功能评分。 结果 术后随访8～36个月，平均18个月。内固定术组中的主要并发症是肱骨头坏死（6例）、骨折畸形愈合（7例）和骨性关节炎（2例）；肱骨头置换术组的并发症是大结节、小结节（或两者均有之）骨质吸收（6例）、关节不稳定（1例）、异位骨化（1例）。内固定组的并发症发生率（55.6%）显著高于肱骨头置管术组（44.4%）（P<0.05），优良率（77.8%）显著高于肱骨头置换组（66.7%）（P<0.05），Constant-Murley评分显著高于肱骨头置换组（P<0.05）。 结论 解剖型锁定加压钢板治疗肱骨近端骨折的疗效优于人工肱骨头置换，值得临床推广。

[关键词] 肱骨骨折；近端；骨折固定术；关节成形术；置换；功能恢复

[中图分类号] R683.41 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）07（a）-0101-04

肱骨近端骨折是临床工作中常见的骨折类型之一，多见于中青年和老年人，占全身骨折的4%～5%，在所有的肱骨骨折中约占50%[1-3]。对于移位明显的肱骨近端粉碎性骨折，治疗较为棘手、并发症多。虽然有多种治疗方法，但是争议较多，目前尚未达成统一治疗方案：有学者主张骨折切开复位、解剖钢板内固定术治疗，也有学者建议予人工肱骨头置换治疗。为确定两种手术方案的优劣性，本院骨科针对性地选用骨折切开复位、解剖型锁定钢板内固定术或人工肱骨头置换术治疗肱骨近端骨折患者，并对比研究。现对能取得完整随访资料的45例Neer分型[4-5]二部分或二部分以上的肱骨近端骨折患者进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院骨科2005年1月～2014年3月收治的45例肱骨近端骨折患者，有针对性的选用骨折切开复位、解剖型锁定钢板内固定术或人工肱骨头置换术进行治疗。其中男19例、女26例；年龄32～76岁，平均53.2岁。致伤原因：摔伤17例，交通伤13例，高处坠落伤12例，暴力打击伤3例。所有伤患者均为非病理性骨折，在伤后2 h～8 d入院。患者入院后常规接受肩关节的CT平扫+三维重建检查，按照Neer分型：二部分骨折13例，三部分骨折21例，四部分骨折11例，其中8例合并肩关节脱位、2例合并肩袖损伤（MR检查确证）；所有患者均排除合并神经损伤。伤后接受手术治疗的时间为3～10 d，平均6.4 d。根据手术方法不同将患者分为内固定术组（n=27）和肱骨头置换术组（n=18）。

1.2 手术方法

所有患者入院后排除内科疾病的相关禁忌证，均在气管内插管麻醉下接受手术治疗。

内固定术组：伤侧肩背部予垫高、取仰卧体位，采用肩关节前侧手术入路，找到肱二头肌长头肌腱，确定肱骨大、小结节及相关的解剖标记。避免过度剥离骨膜，仔细处理骨折端，注意恢复肱骨头的颈干角、后倾角，同时需特别注意大小结节的重建，然后复位骨折块。对存在骨质缺损的、特别是内侧皮质不完整的，给予植入同种异体骨。克氏针临时固定骨折块，在大结节尖端0.5 cm以下、结节沟的外侧壁放置肱骨近端的解剖锁定钢板。固定完毕后，C型臂X线机透视肩关节的正位、内外旋位片、腋位片，确定钢板、螺钉位置及螺钉长度的选择合适。拔除临时固定的克氏针，探查肩袖、关节囊损伤情况，如果存在损伤则一并予以修复。术区留置橡胶引流管，分层缝合切口。

肱骨头置换术组：采用肩关节前内侧入路[6]，保护好头静脉，从三角肌-胸大肌的间隙进入，辨清肱二头肌长头肌腱以便进一步确认肱骨大小结节和结节间沟。取出肱骨头并测量其周经，选择合适的肱骨头假体备用。逐步扩髓，彻底冲洗髓腔后，远端置入髓腔水泥塞，注入骨水泥、插入假体，保持假体的后倾角度在20°～35°。如果合并肩袖损伤，需一并给予修复。冲洗关节腔，复位假体，留置引流管，修复肩胛下肌，逐层关闭切口。

1.3 术后处理

对两组患者均进行有效的术后处理，使其接受抗感染治疗，并视引流量情况在48～72 h之内拔除引流管。术后次日即开始伤侧肢体的肌肉收缩、用力握拳等康复锻炼，术后2～3 d开始在康复师指导、协助下循序渐进行肩关节的被动活动，起初为钟摆样活动、上举、外旋，后为外展、内旋、后伸等。未行康复锻炼时仍予颈肩腕吊带屈肘悬吊固定保护，维持6周。被动活动锻炼持续4～6周，然后开始肩关节的主动康复锻炼。对内固定组如果X线片检查显示骨折已有愈合迹象，可开始抗阻力、牵拉练习。

1.4 疗效判定标准

术后定期复查，行肩胛骨正侧位、腋位X线片或肩关节正位片检查，对内固定术组需了解是否存在骨折畸形愈合、不愈合，肱骨头缺血性坏死、螺钉穿出关节面或钉板松动、断裂等；对肱骨头置换术组，需了解是否发生大小结节骨吸收及骨溶解、关节不稳定、异位骨化等。末次复诊时按照Constant-Murley肩关节评分标准[7]进行功能评分：总分为100分，其中疼痛15分、日常生活20分、三角肌肌力25分和活动范围40分。86～100分为优，71～85分为良，56～70分为一般，<56分为差。

1.5 统计学处理

采用SPSS 13.0统计软件对数据进行分析，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后优良率的比较

本组患者术后获得8～36个月的随访，平均18个月。内固定术组骨折均能得到愈合，愈合时间为4～9个月，平均6.2个月。内固定术组优良率明显高于肱骨头置换术组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2 两组并发症发生率的比较

内固定术组中的主要并发症是肱骨头坏死（6例，22.2%）、骨折畸形愈合（7例，25.9%）和骨性关节炎（2例，7.4%）；肱骨头置换术组的并发症是大结节、小结节（或两者均有之）骨质吸收（6例，33.3%）、关节不稳定（1例，5.6%）、异位骨化（1例，5.6%）。内固定组的并发症发生率（15/27，55.6%）高于肱骨头置换组（8/18， 44.4%），差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3 两组Constant-Murley评分的比较

内固定组和肱骨头置换组的Constant-Murley评分分别为（80.6±9.4）、（73.8±8.1）分，前者高于后者，差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

对肱骨近端骨折治疗，其目的是尽量重建无痛性的关节结构，最大程度恢复关节的活动度、生理功能[8]。目前比较一致的观点是：对Neer一部分和一些二部分骨折，考虑采取保守治疗，对复杂的二、三、四部分骨折，应采取手术治疗[9]。较多手术方案，包括肱骨近端解剖锁定钢板内固定或假体置换，均有良好效果的经验报道。

肱骨近端锁定钢板可采用微创置入，有效保护骨折端血运及肱骨头的残存血供，降低骨折延迟愈合、不愈合的发生率。钢板的解剖外形及头部多个自锁螺钉的成角设计，较好地解决了肱骨头的固定问题，钢板上面的小针孔可置入克氏针行临时固定，有利于关节囊及肩袖损伤的修复，有效保证了术中骨折的精确复位并维持复位效果，术后发生螺钉松动的几率较低[10]。其生物力学方面的设计，结合医生的体会，本研究认为肱骨近端解剖型锁定钢板在固定肱骨近端骨折时，特别是二、三、四部分骨折，具有其自身特有的优势，可以取得较好的临床疗效。学者们对内固定术治疗肱骨近端骨折较为担心的并发症之一是肱骨头坏死。本例研究中，此并发症的发生率达到了22.2%（6/27）。但是实际上患者的关节功能评分、优良率是较高的。Pavlopoulos等[11]等研究表明，在老年患者中，肩关节置换虽然具有早期消除疼痛的优势，但关节功能恢复却无法准确预测。Wijgman等[12]认为并非所有坏死的肱骨头都会发生塌陷，且出现坏死时也不一定会影响临床疗效，其结果与本研究一致。因此，如完全基于为避免发生肱骨头坏死予以撇弃钢板内固定而选择假体置换的治疗策略，并不显得非常必要。内固定术治疗肱骨近端骨折另一主要并发症是出现畸形愈合，与骨折粉碎、移位严重、不能良好固定有关，其主要导致肩峰撞击、疼痛不适及关节活动受限，一定程度降低肩关节的功能评分。因此，对骨质疏松显著、估计复位不佳或固定困难的骨折，选用内固定术治疗时需持谨慎态度。

本例研究中，人工肱骨头置换术治疗的纳入标准参照国内学者姜保国等[13]提出的适应证：肱骨头关节面压缩>50%、肱骨头粉碎性骨折、Neer四部分骨折和部分三部分骨折，特别是严重骨折疏松、难以承载内固定系统的患者。因术式的选择在治疗前便已有筛选，所以如对三、四部分骨折的内固定及肱骨头置换治疗的临床疗效进行对比，意义不大。单纯就肱骨头置换术而言，其近期疗效尚能接受。目前多数报道认为，虽然人工肱骨头置换的近期疗效满意，在改善疼痛处理方面具有很大优势，但在关节功能恢复方面稍差[14-16]。已有学者提出，需重视肱骨头置换疗效的相对不足，对假体置换应更为谨慎[15]。疗效稍差的原因主要是大小结节骨质吸收、假体上升及三角肌的功能障碍[17]。本研究结果也支持此结论，大小结节骨质吸收的发生率高，达33.3%（6/18），关节功能的优良率略低。

手术治疗只是肱骨近端骨折治疗中的一个组成部分，术后的早期功能锻炼也非常重要[18-19]。在本组患者中，有3位患者（2位内固定治疗，1位肱骨头置换治疗）的医嘱依从性较差，不能配合做好术后的功能康复锻炼，所以末次随访时发现存在明显的肩关节僵硬（活动范围得分平均为17分），Constant-Murley肩关节评分均为差。

综上所述，对肱骨近端骨折的治疗，应根据骨折类型决定不同的治疗方案，内固定组的优良率相对高于肱骨头置换组，如有可能则尽量选用切开复位、解剖锁定钢板内固定术。在内固定重建无可能或肱骨头坏死的可能性极大、骨质疏松严重的病例中，特别是Neer三、四部分骨折的病例中，慎重考虑选用人工肱骨头置换术。

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（收稿日期：2015-04-15 本文编辑：王红双）