LCP联合拉力螺钉治疗胫骨下1/3螺旋骨折合并后踝骨折分析

顾光学+于吉文+盛路新

【摘要】 目的 探讨锁定加压钢板（LCP）联合拉力螺钉治疗胫骨下1/3螺旋骨折合并后踝骨折的临床疗效。方法 对26例胫骨干骨折伴后踝骨折， 术中先予后踝骨折块经皮螺钉固定， 再行胫骨LCP手术治疗。观察治疗效果。结果 术后随访6～22个月， 平均随访（10.5±3.9）个月。在随访时间内， 随访结果如下：26例患者切口均一期愈合， 无一例发生感染和创伤性关节炎。胫骨骨折疗效Johner-Wruhs评分：差0例， 中2例， 良7例， 优17例， 中2例均为C型骨折， 优良率为92.3%。结论 胫骨干合并后踝骨折在临床常见， 术前踝关节CT检查及术中后踝精确固定是防治的关键， LCP技术疗效显著， 可以作为临床的一项推广技术， 使更多的骨折患者获益。

【关键词】 胫骨骨折；踝骨折；骨折固定术；锁定加压钢板

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.30.033

胫腓骨骨干骨折是临床上常见的骨损伤， 约占全身骨折的13.7%， 本院2008年5月～2015年11月共收治26例胫骨干骨折伴后踝骨折， 采用LCP术（即有限切开骨折复位加锁定加压接骨板方法）治疗胫骨中下段骨折26例， 达到非常好的效果， 现将研究结果报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 2008年5月～2015年11月本院共收治26例胫骨干骨折伴后踝骨折， 采用LCP术治疗胫骨中下段骨折26例， 其中女9例， 男17例， 年龄最小19岁， 最大52岁， 平均年龄（36.4±6.5）岁。左侧11例， 右侧15例， 均为新鲜闭合骨折。骨折AO分型：A型14例， B型7例， C型5例；受伤后1～7 h入本院；术前均摄胫腓骨全长和踝关节X线片及踝关节的CT检查。2～7 d内手术。入院至手术时间4 h～12 d， 平均4.8 d。

1. 2 手术方法 ①沟通：本组患者均在连续硬膜外麻醉下手术， 同时针对于因胫骨干骨折伴同侧后踝骨折入院的对象， 经与患者进行良好的沟通及根据医学处理原则先处理后踝骨折。②方法选择：大部分后踝骨折无明显移位， 因此可予微创经皮骨折内固定手术治疗。③具体操作步骤： a.空心拉力螺钉固定：根据术前CT片示骨折线方向， 在C型臂机监测下， 垂直于后踝骨折线， 予1～2枚固定。b.纵形切口：在患肢内踝上方胫骨前内侧处行纵形切口2～3 cm。c.组织分离：用骨膜剥离器行深筋膜下骨膜外软组织分离。d.接入LCP接骨板：骨膜外软组织分离形成一软组织隧道后， 插入LCP接骨板。e.复位：因软组织对接骨板具有限制活动作用， 骨折部位不易再发生移位或者反向骨折。f.复查及固定：对接骨板位置及骨折复位部位行C形臂X线机透视， 经观察后达到预期效果后行螺丝钉固定（两端各至少3枚螺钉）。g.关闭切口：原则上不给予切口引流。h.术后康复及监测：术后早期行踝关节及膝关节的功能锻炼， 密切监测骨髓炎及伤口感染的发生情况， 便于第一时间处理。

1. 3 评价标准 根据Johner-Wruhs评分评价功能， 分为优、良、中、差四个等级。优良率=（优+良）/总例数×100%。

2 结果

术后随访6～22个月， 平均随访（10.5±3.9）个月。在随访时间内， 随访结果如下：26例患者切口均一期愈合， 无一例发生感染和创伤性关节炎。Johner-Wruhs评分差0例， 中2例， 良7例， 优17例， 中2例均为C型骨折， 优良率为92.3%。见表1。

3 讨论

胫骨上1/3部呈三角形， 下1/3部略呈四边形， 中下1/3部为四边形及三角形的移行部， 因力学原理使得中下部经常发生因应力扭转而造成的螺旋形骨折， 国内外很多学者都认为低能量的扭转力与胫骨下段螺旋形骨折合并后踝骨折的发生密切相关[1]。很多临床研究一致认为产生的机制为：胫骨骨折线多与后踝骨折线相连续， 这种联合伤很有可能是由于胫骨骨折产生的扭转力向下， 延伸至踝部后， 因扭转力过大而造成后踝骨折。但是也有相当一部分发生后踝骨折而并不与胫骨骨折线相连。有学者认为是因在整个运动过程中， 足部突然固定， 人体身体因惯性运动， 胫骨会继续向前方运动， 这样的运动很容易因骨剪切、撞击、下胫腓后韧带牵拉而发生骨折， 严重者甚至发生撕脱性骨折[2]。后踝对于踝关节的稳定性具有重要作用。当后踝骨折块超过胫骨远端关节面的25%时应手术治疗， 以降低胫距关节的不稳定性。而<25%后踝骨折患者是由于后踝骨折块没有随身体继续向近端发生移位， 而导致距骨轻度向造成后半脱位。有学者主张后踝有无移位均应行内固定治疗。国外有学者利用生物力学方法证实：踝关节内接触应力中心向内侧移动和向前移动， 由此后踝骨折可产生巨大的接触应力需要踝关节承担， 很容易造成踝关节创伤性关节炎[3]。本研究中对怀疑或确诊有胫骨干骨折伴后踝骨折的患者均进行术前常规行踝关节正、侧位X线片及CT检查， 以明确有无后踝骨折， 减少漏诊率。LCP接骨板内固定是目前治疗胫骨下段骨折的最佳选择， 符合生物接骨术（biological osteosythesis， BO）原则， 优于石膏外固定、外固定支架及带锁髓内钉固定治疗。髓内钉内固定治疗会增加远端的髓腔压力， 发生不稳定骨折、造成原来后踝稳定骨折发生移位、这些都会使患者的创伤及手术难度大幅度增加。接骨板是一项外科微创技术。微创治疗胫骨下段骨折具有以下优点：软组织轻微暴露， 有限剥离折块， 固定维持适力量、骨折复位结合锁定加压接骨板有限切开， 符合这一生物学优势就可以行LCP术[4-7]。

本研究中经与患者行良好的沟通及根据医学处理原则先处理后踝骨折， 选用微创外科方法LCP技术治疗骨折， 具体操作步骤为空心拉力螺钉固定、纵形切口、组织分离、接入LCP接骨板、复位、复查及固定、关闭切口。术后随访6～22个月， 平均随访（10.5±3.9）个月。在随访时间内， 随访结果如下：26例患者切口均一期愈合， 无一例发生感染和创伤性关节炎。Johner-Wruhs评分：差0例， 中2例， 良7例， 优17例， 中2例均为C型骨折， 优良率为92.3%。

综上所述， 胫骨干合并后踝骨折在临床常见， 防治的关键是术前踝关节CT检查及术中后踝精确固定， 术后的定期随访与监测。LCP技术疗效显著， 可以作为临床的一项推广技术， 使更多的骨折患者获益。

参考文献

[1] Shen J， Wang DL， Chen GX， et al. Bipolar hemiarthroplasty compared with internal fixation for unstable intertrochanteric fractures in elderly patients. Journal of Orthopaedic Science， 2012， 17（6）：722-729.

[2] 范少地， 刘剑， 于杰. 85岁以上股骨粗隆间骨折三种手术方式比较.实用骨科杂志， 2012， 18（11）：136-138.

[3] Sidhu AS， Singh AP， Singh AP， et al. Total hip replacement as primary treatment of unstable intertrochanteric fractures in elderly patients. International Orthopaedics， 2010， 34（6）：789-792.

[4] 张云青. DHS、股骨近端锁定钢板及PFNA治疗老年股骨转子间骨折的临床疗效对比研究.中南大学， 2014.

[5] 潘昊， 汤洁， 熊文， 等. 胫前微创空心拉力螺钉治疗合并胫骨下1/3螺旋形骨折的后踝骨折. 中国矫形外科杂志， 2012， 20（16）：1522-1524.

[6] 王刚， 金冶华， 智春升， 等. 胫骨前侧单切口手术入路治疗胫骨下1/3螺旋形骨折合并显性后踝骨折. 中国医学创新， 2016（6）： 126-130.

[7] 郑移兵， 倪前伟， 齐越峰， 等. 胫骨中下1/3、腓骨上段螺旋形骨折并后踝骨折临床分析. 临床误诊误治， 2011， 24（2）：27-28.

[收稿日期：2016-10-10]