骨搬移术治疗胫骨骨折术后感染性大段骨缺损的疗效分析

魏奇峰+马克

[摘要] 目的 探讨胫骨骨折术后感染性大段骨缺损采取骨搬移术治疗的疗效。 方法 选取于2014年6月～2015年6月期间在我院接受胫骨骨折手术，且术后均存在感染性大段骨缺损的患者58例，根据治疗方法不同分为观察组（采取骨搬移术治疗，n=29）与对照组（采取植骨内固定法治疗，n=29），观察两组治疗疗效。 结果 观察组优良率显著高于对照组（P<0.05）；同时除手术时间外，观察组并发症发生率、出血量、切口长度、骨折愈合时间、住院时间均显著低于对照组（P<0.05）；观察组术后并发症发生率显著低于对照组（P<0.05）。 结论 胫骨骨折术后感染性大段骨缺损采用骨搬移术治疗，手术创伤小，能加快愈合速度，术后并发症少，疗效显著，具有推广价值。

[关键词] 胫骨骨折；骨搬移术；感染性大段骨缺损；疗效

[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）15-0070-03

[Abstract] Objective To evaluate the efficacy of bone grafting in the treatment of infectious large segmental bone defects after tibial fracture surgery. Methods 58 patients who underwent tibial fractures surgery and had infectious large segmental bone defects in our hospital from June 2014 to June 2015 were divided into treatment group（taking bone grafting treatment， n=29） and control group（taking bone grafting treatment， n=29） according to the different treatment methods.And the treatment effects of the two groups were observed. Results The excellent and good rate of the observation group was significantly higher than that of the control group（P<0.05）.Meanwhile， the incidence of complications， bleeding volume， incision length， fracture healing time and hospitalization time were significantly lower in the observation group than those in the control group （P<0.05）， except for surgery time.The postoperative complications were significantly lower in the observation group than those in the control group （P<0.05）. Conclusions The treatment of infectious large segmental bone defects after tibial fracture surgery with bone grafting， of which the trauma is small，can accelerate the healing rate. And the postoperative complications are few and the curative effect is remarkable.It has the value of promotion.

[Key words] Tibial fractures； Bone grafting； Infectious large segmental bone defects； Efficacy

脛骨骨折在临床较为常见，且其发生率逐渐上升，由于医疗上治疗方法不当、护理失误、病情延误等原因造成骨折术后感染率也逐渐增加，若治疗不及时发展为慢性骨髓炎，则治疗较为棘手，其手术治疗的原则是消除病灶，促进骨愈合。而在清除大块死骨后可形成较大的骨缺损，对骨修复极为不利。临床治疗大段骨缺损有多种方法，包括带血供腓骨移植、异体骨移植、骨搬运和骨延长术等，但疗效各不相同[1]。骨搬移术可一次性防治感染和处理死骨，再使胫骨的截面通过外固定方法逐渐延长愈合，达到治疗的目的，是治疗感染性骨缺损的新型方法。为此，本研究中对2014年6月～2015年6月期间我院接收的58例感染性大段股缺损患者资料进行回顾性分析，探讨胫骨骨折术后感染性大段骨缺损采取骨搬移术治疗的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取于2014年6月～2015年6月期间在我院接受胫骨骨折手术，且术后均存在感染性大段骨缺损的58例患者，本研究均经医院伦理委员会批准，患者均知情同意。将入选者根据治疗方法不同分为观察组（n=29）与对照组（n=29）。观察组中，男19例，女10例，年龄32～58岁，平均（42.8±5.3）岁，骨缺损（6.5±1.2）cm，病程（13.2±2.8）个月；对照组中，男18例，女11例，年龄30～59岁，平均（42.9±4.5）岁，骨缺损（6.6±1.3）cm，病程（13.3±2.5）个月。两组在年龄、性别等资料上，比较无明显差异性（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组术前均完成心电图、肾功能、尿常规、心肺功能等的测定，并对患者患肢的胫骨进行X线拍摄，了解病灶范围、骨缺损长度等情况，设计截骨部位和长度。植骨内固定法（对照组）：（1）清创治疗：让患者保持仰卧位，常规消毒皮肤，沿原手术切口入刀，逐渐显露胫骨断端，如有外固定需予以取出，之后对感染区创口内的坏死组织、死骨及新生肉芽组织进行彻底清除。（2）植骨固定：将骨折断端的硬化骨清除，使血供丰富的正常骨显露，取自身髂骨或腓骨进行植骨，采用钢板螺钉进行内固定。观察组采取骨搬移外固定术治疗：（1）清创治疗：对患者感染创面进行细菌实验和药敏试验，进行抗感染处理，术前改善患者的营养状态。从原手术切口切入，将内固定装置清除，并将坏死组织及全部死骨彻底清除，敞开创口腔隙，用VSD填充创口进行封闭，采用40～60 kPa负压引流，用双氧水冲洗。（2）截骨外固定：对于胫骨中段及中下段不连者，手术切口从小腿内侧胫骨平台下6 cm切入进行截骨，对于胫骨上段不连者，手术切口从踝穴上6 cm切入进行截骨。采用Orthofix单臂外固定延长架进行固定。在踝关节上3 cm处及胫骨平台下2 cm的小腿内侧分别置入3枚半钉，将这6枚半钉连接外固定架滑移杆固定。参照胫骨上端的3根半钉，在其水平面下方2.5 cm处拧入2根半钉，每2个半钉间隔2 cm，在拧入时避免损伤血管和神经，准确钉入安全通道，避免成角畸形或旋转。术后处理：两组患者术后2周予以常规抗感染治疗，术后2 d鼓励患者进行膝关节、踝关节锻炼。观察组在术后7 d可对固定装置上的螺钉进行调整，进行搬移活动骨块1 mm/d，直至两端的骨断端接触且双下肢长度相等为止。在骨缺损接触后2个月，若未形成骨痂，需行植骨固定或再次行骨端清理。在矿化初期和搬运期，患者可适当进行负重锻炼，完全矿化后弃拐行走。当X线片显示两断端处形成骨痂，骨搬运端愈合良好，可将外固定架去除。

1.3 观察指标

①疗效评价：处于恢复期的患者，根据愈合后肢体长度、患肢愈合程度、畸形状况等进行疗效评价，共分为优、良、中、差4个等级，具体评价内容见文献[2]，其中有效率=（优+良）/总例数×100%。②观察两组手术时间、骨折愈合时间、术中出血量、切口长度、住院时间；③观察两组的并发症情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS15.0统计学软件分析及处理数据，计数资料以百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

观察组有效率显著高于对照组（P<0.05），见表1。

2.2两组手术相关指标比较

除手术时间外，观察组出血量、切口长度、骨折愈合时间、住院时间均显著低于对照组（P<0.05），见表2。

2.3两组并发症发生情况比较

术后并发症上，观察组显著低于对照组（P<0.05），见表3。

3 讨论

胫骨位于皮下且较少肌肉覆盖，易造成骨折，并发生感染，容易波及其滋养动脉而致胫骨远端1/3缺血，经静脉输注的药物难以到达病灶，易导致骨折端缺血坏死和骨不连，需要将坏死病灶彻底清除，但清除后可形成大段骨缺损，而影响术后骨修复。术前对患者进行清创引流和抗菌感染，在坏死组织和死骨清除后形成的空腔采用抗生素进行抗感染，抗生素能很好发挥抗菌作用，且由于空腔血供缺乏，因此抗生素在血清中的浓度较低，有效避免全身中毒反应的发生，有效提高慢性骨髓炎的疗效[3]。胫骨内固定术后感染治疗的关键是将异物取出，并通过外固定维持骨折的稳定，有利于引流和创面开放换药，有利于关节的功能锻炼。本研究中采用的是VSD负压封闭引流，可促进肉芽肿组织生长，有利于清除坏死组织和清创后死腔的填塞，有利于增加创面血供和改善微循环，促进创面愈合，同时可使交叉感染的发生率有效降低。董帅[4]研究认为，采用聚维酮碘和过氧化氢溶液浸泡后，创面用生理盐水进行冲洗，这种方法伤口处理的時间短，但对伤口冲击较大。手术后进行常规抗感染治疗，创口处定时换药，并保证钉道的护理和固定装置的清洁。

感染性大骨段缺损的治疗方法较多，但效果却不尽相同。传统的植骨内固定方法存在两个方面的缺陷，一是植骨材料如自体取骨、人工材料等影响愈合，二是固定装置减缓愈合[5，6]。内固定的装置以钢板内固定系统最为常见，但研究指出[7-9]，其可能会进一步恶化胫骨断端的血运，而影响骨折端愈合，因此其内固定的方法在临床上的应用逐渐受到限制。骨搬移外固定相比于内固定具有一定的优势，具体有以下几点[10-12]：①外固定可减轻创伤，有效减少血运和软组织的损伤；②无需移植外源骨材料，可避免植骨和取骨引起的并发症，且该方法对局部软组织的要求较低，有利于患者的痊愈。且本研究采用的Orthofix单臂外固定延长架法其结构相对简单，患者佩戴舒适，皮肤牵拉疼痛较少，且其较好地避免延长针移动时对血管、神经及皮瓣的切割，减少对患者的创伤。本研究中，虽然观察组手术时间相比于对照组要长，但其出血量、切口长度、骨折愈合时间、住院时间均显著低于对照组（P<0.05），可得出虽然骨搬移法的操作较为复杂，但具有出血量少、切口小、住院时间、愈合时间短的优点；此外，在疗效上，观察优良率较对照组显著要高（P<0.05），可见与传统方法比较，在治疗胫骨骨折术后感染性骨缺损上，骨搬移法的疗效更佳。此外，在术后并发症上，观察组显著低于对照组（P<0.05），可见骨搬移法的安全性较好。为有效地预防并发症的发生，应注意以下几点[13-15]：①积极消除创面局部炎症，防止其蔓延；②保证骨端缺损部位血供充足；③骨搬移时，尽量减少对神经的牵拉；④外固定安装时，电钻的转速不宜过快，防止局部烫伤的发生。此外，骨搬移过程中常由于对接端血运差、对接面接触不良、软组织嵌插等原因使对接点出现不愈合或延迟愈合。对接点是否需要植骨，目前尚无统一定论。我们认为若对接面积<50%，对接点接触不良，或对接后3个月后仍无愈合迹象，则应行对接点植骨。

综上所述，胫骨骨折术后感染性大段骨缺损采用骨搬移术治疗，手术创伤小，能加快愈合速度，术后并发症少，疗效显著，具有推广价值。

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