亚低温技术在心脏骤停后综合征脑保护治疗中的应用

秦克秀??王天辰??张泓

[摘要] 心脏骤停患者自主循环恢复后易产生广泛的组织器官损伤，亚低温（32～34℃）治疗能改善预后和使患者获益。临床上可以选用降温毯、冷液体快速静脉输注、自粘型水凝胶包被、血管内冷却降温、冰敷冰帽等多种措施使体温降低。一般认为在心肺复苏后0.5～0.6 h内开始降温是一个合适的“亚低温治疗时间窗”，低温时间l2～24 h，然后缓慢（0.25～0.5℃/h）复温到36.5℃。寒战、肺部感染、低血压、心律失常、血小板减少是低温治疗过程中常见的不良反应。

[关键词] 心脏骤停后综合征；亚低温技术；应用；不良反应

[中图分类号] R541.7+8 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2013）08-52-03

[Key words] Post-cardiac arrest syndrome； Mild hypothermia； Application； Adverse reactions

心搏骤停后的低温治疗已经成为复苏后的最重要治疗措施之一。自20世纪50年代末现代心肺复苏学开创以来，心脏骤停经心肺复苏后约30%～40%自主循环恢复，然而，由于心脏骤停而导致全身长时间的完全性缺血，机体在自主循环（return of spontaneous circulation，ROSC）后又进入更为复杂的新的病理生理过程。全身性缺血与再灌注的影响，在自主循环恢复后极易产生广泛的组织、器官损伤。既往将这种状态命名为“复苏后病”（postresuscitation disease）或“复苏后综合征”（postresuscitation syndrome，PRS）[1]。新近国际复苏联盟及美国心脏协会把这种情况称为心脏骤停后综合征（post-cardiac arrest syndrome，PCAS）[2]。

心脏停搏恢复自主循环后的患者约80%昏迷时间超过1 h。神经功能预后良好的仅为11%～48%，而剩下的患者多死于住院期间或是保持植物人状态。1961年美国匹兹堡会议，脑复苏首次被加入到心肺复苏（CPR）体系中，CPR就演变为心肺脑复苏（CPCR）。低温有明确而显著的对脑组织的保护作用[3-6]。低温治疗是心脏骤停后标准治疗策略的重要部分，且被指南推荐[7-8]。

1 心脏骤停后的脑损伤

研究表明[9]，心脏骤停患者ROSC成功恢复后，会发生进一步的脑部等神经损伤，而脑损伤是心脏骤停后患者死亡与神经致残的常见原因。脑组织对缺氧耐受性差，脑血流突然停止15 s即可昏迷；1 min脑干功能即停止（终末期呼吸、瞳孔固定）；2～4 min无氧代谢停止、不再有ATP产生；4～6 min ATP消耗殆尽，所有需能反应（钠泵、新陈代谢、生命活动）停止，损伤不可逆。

持续较长时间的心脏骤停在ROSC后，一方面，脑部灌注压的升高与脑血管自身调节的障碍通常会引起脑部再灌注性充血，由此导致脑水肿与再灌注损伤；另一方面，仍可见脑部微循环障碍，导致脑组织持续性缺血、灶性梗死。心脏骤停后的脑损害表现为昏迷、抽搐、肌阵挛、认知功能障碍、脑卒中、持续性植物状态、继发性帕金森病、皮质中风、脊髓中风、脑死亡等。

2 低温治疗对神经系统的保护作用

体温是影响心脏骤停后脑损伤恢复的重要影响因素，研究表明心脏骤停后体温>37℃明显增加不良预后风险，体温>39℃脑死亡明显增加[2]。体温每下降1℃，脑代谢率下降7%、脑脊液下降5.5%。然而中低温或深低温极易诱发室性心律失常等严重并发症，限制了临床应用。亚低温不仅能降低机体代谢，在心脏停搏后，还可以通过多种机制减轻缺血再灌注或创伤后的继发性损伤。2010年关国心脏学会（AHA）心肺复苏指南明确推荐心脏骤停ROSC后仍昏迷的患者使用治疗性低温即12～24 h内维持中心体温32～34℃[7]。

低温不仅有助于储存ATP，降低氧需、氧耗，抑制葡萄糖和脂肪降解，改善脑组织代谢的供需关系，减少脑血流量和脑组织容积，降低颅内压；还可以抑制内源性毒物产生对脑细胞的损害作用如脑内谷氨酸、天冬氨酸、甘氨酸等兴奋性神经递质的释放及其对神经元受体介导的兴奋性毒作用；抑制再灌流氧自由基介导的脂质过氧化反应及其损伤；抑制花生四烯酸经环氧化酶途径的代谢及血栓素A2（TXA2）的产生，调整脑内前列环素和TXA2间的平衡，改善脑再灌流微循环；抑制钙离子超载及其激活的破坏性酶反应，阻断钙对神经元的毒性，减少神经细胞凋亡；促进脑再灌流期内蛋白合成和神经元存活，减少细胞结构蛋白质破坏，保护血脑屏障功能，促进脑细胞结构和功能恢复。最近研究还发现，亚低温治疗能显著减少脑外伤后弥漫性轴索损伤的程度等。多个随机临床研究和荟萃分析都显示，对于心脏骤停后恢复自主循环的患者进行亚低温治疗能改善预后和使患者获益[10-13]。

3 亚低温技术的实施方法

3.1 亚低温疗法的目标温度

国际上将低温分为轻度（33～35℃）、中度（28～32℃）、深度（17～27℃）和超深度（≤16℃）低温四种，其中轻中度低温（28～35℃称为亚低温，机体在亚低温状态下对心脑等重要脏器有明显的保护作用，由于28℃以下低温易引起低血压、心律失常等并发症，国内外临床多广泛采用32～34℃的亚低温用于各种疾病的治疗，取得了很好的效果[14]。

3.2 亚低温技术

3.2.1 降温毯 依靠毯内循环的冷水来降温，水温可根据设定要求由机器自动调控。降温毯临床应用广泛，但降温效率不高。因为患者与冰毯之间只有背部接触，而背部受患者自身体重压迫降低热传递效果。如将降温毯盖在患者身上或同时使用可达到更好的降温效果。

3.2.2 冷液体快速静脉输注 大量临床应用表明，4℃、 30 mL/kg生理盐水或林格液30 min静脉加压输注是一种快速、价廉、有效可行的降温方法[15]，而且院前、转运过程中及院内均可实施，一般用于降温，维持低温不宜采用，需要加用其它维持低温的措施[14-15]。Kory等[15]采用4℃、0.9%的氯化钠40 mL/kg快速静脉注射诱导低温，同时给予蒸发冷却（湿毛巾包裹全身，风扇持续从头向脚吹向患者）和冷水胃灌洗（500 mL冷水胃管注入、保留5 min，抽出后再重复）维持低温，结果所有患者均能有效降温，平均降温速度为每小时2.5℃，并能稳定维持治疗性低温及控制性复温中。

3.2.3 自粘型水凝胶包被 包被能很好地包裹患者躯干、大腿及颈部，达到降低全身及头部温度的目的。包被里水温4～42℃可调，因此也可用于升高体温。使用时只需设定目标体温，机器可根据患者的中心体温自动调节水温。国外应用表明该方法是安全、简单、有效的降温方法[16]。国内尚没有应用报道。

3.2.4 血管内冷却降温 血管内降温系统，其工作原理主要是将生理盐水在体外的机器中冷却到预设温度，然后由一个动力泵将已经冷却的生理盐水注入到置于下腔静脉内的封闭式热交换导管中，冷却的盐水在封闭式管路中自循环，不注入到患者体内，也不让患者的体液流失。患者体温的降低主要是血液循环流经冷却的热交换导管球囊表面而达到目的。当患者体温达到预定目标，机器通过测定膀胱内温度或直肠内温度来与设定的目标体温进行对比而选择继续降温或停止工作，体温上升后才又开始降温处理。通过这样的方式达到温度的精确控制，减少甚至杜绝低温并发症的出现。在院前或进行血管内亚低温治疗开始之前进行快速输注大量低温液体，再联合血管内亚低温治疗技术的应用也是安全可靠的[17]。

3.2.5 冰敷、冰帽 是临床上常用的降温方法，可以达到降温的效果，但降温速度较慢，而且温度不好控制。需要注意的是耳廓、指趾、会阴等勿和冰块接触，以免冻伤。对头部而言，冰帽或低温治疗头盔是一种有效的头部低温治疗方法。近年来温度可调的冷气或冷水循环头部降温垫能很好地包裹患者的头部，而且不影响头部引流管的引流，受到临床的青睐，并且常常配合上述全身降温方法同时使用[18]。

此外，降低室温、湿毛巾风扇、酒精擦浴、冰袋敷盖等也可用于体表降温。还有配合使用冬眠药物等方法也可达到全身降温目的。

3.3 亚低温的管理

亚低温的实施可以分为降温、维持和复温3个阶段。

对于何时开始实施降温到现在为止仍然不是完全确定的，试验证明在心肺复苏期间或自主循环开始恢复后15 min内开始降温是有益的[19]。动物研究和临床观察均认为在心肺复苏后0.5～6 h内开始降温是一个合适的“亚低温治疗时间窗”，而且低温治疗开始的时间越早越好。亚低温治疗需要将核心体温在短时间内（0.5～1 h）降至32～34℃，并维持一段有效的低温时间l2～24 h，也有人认为更长的低温维持时间可能对患者仍然有益。但最近已有研究显示温度33～34℃的低温治疗可能对患者更加有益[20]。

诱导低温治疗结束后患者应缓慢复温到36.5℃，目前最理想的复温速率还不明确，比较一致的观点是0.25～0.5℃/h。一般来说凡是用于降温的方法都可用来复温，只需要将温度调高。复温过程同样要处理寒战。此外复温后收缩血管复张，可能导致低血压的发生，应注意血压的监测与处理，而且复温后应避免患者发热[21]。

4 亚低温不良反应

临床实践都充分表明亚低温治疗系统在临床上是安全的。寒战、肺部感染、低血压、心律失常、血小板减少是低温治疗过程中常见的不良反应。由于皮肤作为人体的温度感受器，皮肤上有冷热感觉神经，冷感觉神经末梢数目多于热感觉神经末梢10倍。这些表面温度传感器是寒战的强烈激发物，患者通过寒战对抗皮肤温度的降低，从而影响了低温治疗的效果，寒战是最常见的不良反应特别是采用体表降温方式。更多的临床观察也发现血管内亚低温治疗系统并不会产生明确的严重不良反应，诸如肺部感染等情况的发生同亚低温治疗之间的潜在相关性并不确切。

一项专门观察血管内降温系统的可行性和安全性的研究表明，呃逆是所观察到的与装置相关的惟一并发症，与没有采用低温治疗的对照组相比，除心动过速的发生率较高外，其他并发症的发生率并没有显著差异。

5 前景与展望

亚低温治疗被认为是目前惟一可能明显改善心肺复苏长期预后的一个措施，并在国内外众多临床试验中取得了明显的疗效[22]；亚低温治疗不仅仅局限在心脏骤停后综合征的治疗方面，亚低温应用于缺血性脑血管病、颈椎外伤后高位截瘫及高热的患者[23]，并取得了很好的疗效，可能成为今后的研究方向。然而对于亚低温治疗中的很多问题仍然没有得到一致的意见，比如最佳治疗时间窗、最佳目标温度、低温维持时间、降温和复温的速率等，这些都是目前和今后的研究热点[24]。

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（收稿日期：2013-03-20）