ICU综合征产生的原因及护理进展

王振稳　陈朗春

【摘要】ICU是集中为各科危重病人提供高质量的治疗和护理的治疗单位，虽拥有完善的设备、高素质的医疗护理人员、严密的监测、整体化的治疗护理，但至少有50% 清醒病人在ICU监护期间出现不良的心理反应即ICU综合征。ICU综合征发生的原因是多方面的，本文将通过对ICU综合症的产生原因、护理措施等方面来浅析，希望对以后研究、处理ICU综合症起到一定程度的推进作用。

【关键词】谵妄；产生原因；护理

【中图分类号】R47【文献标识码】A【文章编号】1004-4949（2013）08-60-03

ICU综合症是指病人在ICU监护过程中出现的以精神障碍为主，兼有其他表现的一组临床综合症。这种病症的出现是随着社会的发展和进步而产生的。本文将通过对CU综合症产生的原因、护理措施等方面的浅析，以便以后我们在工作中能更好的为患者服务。

1 ICU综合征的定义、发生率、临床特征及诊断

1.1 定义

ICU综合征首先由Mckegney于1966年提出，后日本学者黒澤于1982年对其作出如下定义：入住ICU后，经2-3d的意识清醒期（这时可出现失眠）后，出现以谵妄为主的症状，后者持续3-4d或直至转出ICU；症状消失后不留后遗症。其主要发病原因为身体和环境因素复杂地交织在一起所致。此后，黒澤又于1987年认为，ICU综合征是在综合治疗时因患者、治疗、环境等诸多因素造成的精神症状，其前驱症状是失眠，症状是谵妄与焦虑。近年来，大部分学者认为，ICU综合征主要以谵妄状态为本质特点的精神病性症候群。

1.2 发生率

入住ICU的成年病人常发生行为、知觉、认识方面异常，其发生率报道不一，最高的报道可达70%^[1]。这些问题常发生在入住ICU5-7天后，而且随入往时间延长，出现机会增大。据研究，ICU病人中有16%并发谵妄，约有12%-36%发生抑郁，与一般人抑郁发病率（约4%）相比危险度高^[2]。

1.3 临床特征及诊断

临床表现有4大特征：原有精神状态的急性改变或呈波动性过程、注意力改变、思维瓦解或意识水平的改变。其可分为高反应型（如狂躁、暴力）、低反应型（表现为安静但伴有困惑与茫然状态，易漏诊）、混合型（症状呈间歇性波动性）。

目前对ICU综合征的诊断尚缺乏统一标准，临床上对ICU谵妄的评估常根据ICU谵妄筛查表（ICDSC）和ICU意识紊乱评估办法（CAM-ICU）来做出判断^[4]。ICDSC诊断谵妄的敏感性较高，常用于ICU谵妄的筛查，使用时首先判断患者的意识水平（5个等级），然后对所有无昏迷或木僵的患者按照筛查项目进行24h内的信息评分（0-8分），≥4分考虑诊断谵妄。CAM-ICU是为气管插管患者而设计的，其诊断谵妄的敏感性、特异性皆较高。使用CAM-ICU诊断谵妄分两步进行，首先应用标准的镇静评分对患者的意识水平进行评价；随后对除昏迷状态以外的患者依据以下临床特征进行ICU谵妄的评估：⑴急性发作的精神状态的改变或呈波动性过程；⑵注意力改变；⑶思维瓦解；⑷意识水平的改变。⑴+⑵+⑶或⑴+⑵+⑷可以诊断ICU谵妄。而抑郁和焦虑则可参照《中国精神障碍分类与诊断标准（第三版）》做出诊断。当然在做出ICU综合征或ICU谵妄诊断之前应排除脑部本身器质性病变所导致的精神障碍。

2 ICU综合征产生原因

ICU综合征是在ICU环境应激以及可以改变脑功能的因素等各种因素的综合作用下出现的临床综合征，其病因较为复杂^[3]，主要有原发病或原发病并发症（如感染、休克、脱水等）、ICU环境因素、药物因素等。

2.1 疾病本身的因素

任何引起脑功能改变的因素均可导致谵妄的发生，如继发于全身性疾病的脑功能改变，使脑内神经递质发生质或量的改变，引发脑神经的高级功能障碍，出现临床症状。另外，手术亦可引起，不同手术部位，其发生率不同。脑部手术时由于脑部血流减少有可能发生小的梗塞灶等诱发ICU综合征。心脏手术时因心输出量减少、发热等参与了ICU综合征的发病过程。食管手术患者也易发生ICU综合征。

2.2 ICU环境因素

因ICU内环境特殊、无家属陪护、治疗的特殊需要，患者存在社交孤独、沟通不畅、制动、环境陌生、噪音过度、感觉单调或缺失、个人隐私无法保护及每天光线变化的缺乏等。但这些因素并不直接导致谵妄，亦不是谵妄发生的必要条件，是与患者本身的疾病交织在一起而发生的。

2.3 药物因素

在ICU中使用的药物常可产生明显的精神毒性作用如麻醉药、镇痛药、抗菌药物、抗胆碱能药、抗高血压药、抗心率失常药、抗惊厥药、H2受体拮抗剂及其他。

2.4 睡眠剥夺

早期的研究发现，睡眠剥夺在ICU综合征中起一定的作用^[4]。但目前多持反对意见，美国精神病学会的诊断标准中标准中将睡眠障碍列入谵妄的必要症状而非病因。

2.5 心理因素

心理疾病可能引起意识障碍的研究一直备受人们关注。因ICU患者承受着生命威胁、对医疗过程的惧怕、无法交流、全新而可怕的环境、自我控制能力的丧失等刺激。在ICU中，典型的ICU综合征通常是多因素综合作用的结果。

3预防与护理

3.1严密观察病情

早期评估精神障碍发生的危险因素，积极治疗原发疾病，预防心脑血管并发症，掌握呼吸机的应用指征，控制感染，维持水电解质平衡，补充营养。血氧饱和度，氧分压式提示谵妄发生与否的敏感指标，要加强监测^[5]。在密切观察患者呼吸，血气分析变化的同时，保持呼吸道通畅及呼吸机正常运行，确保组织供氧充足。

3.2 改善环境

保持室内清洁、整齐、舒适、安静、温湿度适宜，设备应摆放整齐，灯光可使用柔和光线，不要直接对着患者的眼睛，房间设有窗户和钟表置于患者视野范围。妥善安排治疗操作时间，尽量保持患者白天清醒，夜晚睡眠，为患者创造一个良好的休养环境。患者之间用屏风或窗帘隔开，以避开抢救对病友心理感应带来的消极影响。Kahn^[1]等将噪声按其来源分为两类：一类与机器有关，不可控；另一类与人的行为有关，可控。并且认为50%以上的噪声属于后者，是可控的，医务人员尽量避免在患者床边讨论病情，大声喧哗，呼吸机、监护仪等仪器设备发出的声音调至合适大小。

3.3 提高操作技能

熟练掌握仪器的性能、操作规程、注意事项，并能对有关数据、图像、检验结果做出正确分析与处理，对患者说明使用仪器必要性和安全性，以防患者不安^[6]。当监护仪报警时，要沉着镇定，反应迅速，避免造成紧张气氛。

3.4 加强护患沟通

语言交流是护理过程的一个重要部分，这个过程能够减少患者的焦虑和忧郁，并从感情上激发患者^[7]。护士应掌握多种语言的常用会话，如英语、地方方言等，与患者无障碍交流，建立良好的相互信任的治疗性人际关系，增加患者的安全感和归宿感。

3.4.1 做好入室前的访视

患者与医务人员建立强有力的信任关系，可以明显降低术后并发症^[8]。护士在术前应访视患者，介绍入ICU的环境，必要时让患者接触病房，介绍各种监护仪器、导管及插管的作用及重要性，使病人事先有良好的心理准备，避免紧张、焦虑、恐惧心理的发生^[9]。对老年、性格内向、既往病史中有过脑外伤、精神失常等患者，更要做好此项工作；对紧急进入ICU患者，要争取时间进行心理护理，要讲解重症监护的重要性和必要性，使患者减轻心理负担。

3.4.2 加强入住后交流

3.4.2.1 根据不同患者实施针对性护理

由于每位患者的社会地位、文化层次及宗教信仰不同，对疾病的态度及对治疗中的文化需求也不同，尽可能有针对性地为其提供满意的环境，做好解释，按医疗护理常规进行治疗和护理^[10]。

3.4.2.2 提高患者对疾病的认知能力

贝克认知疗法^[11]的理论观点是，人的情感与行为由其认知过程所决定，错误的认知引起错误的判断和推论，导致病态的情感和行为。对进入ICU患者，护士应用通俗易懂的语言向患者讲解有关的医学知识，帮助患者客观的看待自己的病情，使其懂得进入ICU是为了更好地进行治疗、护理，身边的各种仪器是为了帮助监测心率、血压、呼吸、体温等变化，使患者在对ICU的了解中自然地减轻心理压力，对自己的病情有正确认识。

3.4.2.3 加强非语言沟通

心理学家指出^[10]，信息交流=7%言语+38%语调+55%面部表情。ICU部分患者因气管插管、气管造口等原因失去语言表达能力，护士要掌握一些非语言沟通技巧，通过体势语言与病人沟通。病情许可的情况下可增加视觉信息传递，以掌握其生理及心理动态，增强患者对外界刺激的反应，促进脑功能的恢复。

3.5 鼓励家属参与心理护理

家属探视并不是造成院内感染的主要因素，允许家属探视，可以降低患者及家属的焦虑程度，增加患者的信息，减轻患者的孤独感和对遗弃和分离的恐惧^[12]。家属不仅仅是单独的探视者，而逐渐成为医护人员的合作伙伴，因此，根据治疗护理的具体情况，适度地开放ICU探视，让家属亲友多亲近患者，给患者以心理上的支持和安慰。

3.6 舒适护理

3.6.1 及时有效地镇痛

54%术后患者的疼痛比护士想象的严重的多，92%的病人迫切需要术后镇痛^[13]。Mortimer等研究显示，护士通报给患者的安全而有效的疼痛处理信息将增加治疗的顺应性，帮助患者使其感到疼痛得到控制，改进了临床效果，减少了焦虑，增加了满意度^[14]。

3.6.2 保持体位的舒适

给予合适的卧位，适当的垫衬，必要的翻身按摩并肢体活动，减少病人的不适、烦躁。

3.6.3 防止跌伤或自我损伤

ICU谵妄患者发作时，易发生跌伤和自我损伤，因此要给与正确的保护措施。

3.6.4 加强治疗的计划性

尽量减少侵袭性操作或尽量集中操作，使病人至少有70—90分钟的持续睡眠时间^[12]，在操作过程中动作要敏捷、轻柔，并做好解释工作。

3.7 暗示治疗

指用语言使病人不经逻辑判断直接接受灌注给他的观念，从而消除其症状。通过积极的语言强化病人治疗的信心、减轻疼痛。积极的暗示性语言和鼓励性语言可以提高病人大脑皮层的兴奋度和整个机体的正性反应，使病人在提示和鼓励下精神振作、充满信心，有利于康复^[15]。

3.8 提高自理能力

心理学者雅各布森和精神病学家沃尔普认为，肌肉放松可以对抗焦虑情绪，从而达到消除焦虑情绪的目的^[11]。ICU患者病情较重，当其身体状况允许时，医务人员要鼓励且协助患者床上料理个人生活（如吃饭、洗漱、活动肢体等），逐步增加活动，使其正常行为不断得到强化，逐渐摆脱认为自己是重病患者身份的心理，患者活动后肌肉和心理的放松状态抑制了焦虑情绪的发生，也减少了ICU综合征的发生。

4结论

ICU谵妄是一种发生率高的疾患，使可以预防和治愈的。但若病情未得到控制，能明显影响患者预后，其发生与多种因素有关。有针对性的采取护理措施，尽最大可能与患者交流，随时将必要的积极信息透露给患者，并尽量保持在患者的视野范围内活动，以增加其安全感。并适当疏导情绪和心理，控制其情绪，获得患者的真实情况，降低谵妄的发生率。然而目前对ICU综合征的诊断尚缺乏统一标准，有待统一标准从而更好地防治及护理。

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