锁定胫骨髁钢板结合松质骨拉力螺钉治疗胫骨平台骨折

岳耀升

【摘 要】目的：探讨胫骨平台骨折的治疗方法和疗效。方法；采用锁定胫骨髁钢板结合松质骨拉力螺钉治疗胫骨平台骨折45 例，其中男27例，女18例，年龄l8～62岁，平均42歲。受伤至手术时间2 h～2周，均应用锁定钢板结合松质骨拉力螺钉内固定治疗。结果 全部病例获得随访，时间8～24个月，平均16个月。膝关节功能参照Merchant等评分标准[1]，优27例，良15例，可3例，优良率93.3%。结论 锁定钢板结合松质骨拉力螺钉治疗胫骨平台骨折，固定可靠，有效防止关节面固定不紧密及锻炼时关节面高度的再丢失，利于早期功能锻炼，膝关节功能恢复快，术后并发症减少，是一种有效的内固定方法。

【关键词】锁定胫骨髁钢板；松质骨拉力螺钉；胫骨平台骨折；内固定

胫骨平台骨折是膝关节创伤中最常见的骨折，属于关节内骨折，多为严重暴力所致，治疗方法较多。我院自2009年6月至2013年1月，采用锁定胫骨髁钢板结合松质骨拉力螺钉治疗胫骨平台骨折45例，取得良好效果，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组45例，男27 例，女18例；年龄16～62岁，平均42岁。骨折按Schatzker分型[2]，Ⅰ型8例，Ⅱ型14例，Ⅲ型3例，Ⅳ型10例，Ⅴ型8例，Ⅵ型2例。其中开放性损伤3例，合并半月板韧带损伤9例，腓总N损伤1例。

1.2 材料：采用国内生产的胫骨近端内外侧髁锁定钢板和松质骨拉力螺钉，锁定钢板分左右型及内外侧。

1.3 术前准备：术前应做全面系统的检查，做心电图、血生化、肝功、血糖、尿常规、血型、血凝四项、免疫四项及肺功能检查，对于重要脏器做出准确评估，合并内科疾患者，与内科及麻醉科合作制定治疗方案，内科疾患短期内得到治疗，让病人能耐受麻醉和手术。术前行骨折X线平片、CT片及CT三维重建，能清晰显示胫骨平台骨折的立体情况，为制定手术治疗方案提供重要依据，利于手术操作。胫骨平台骨折本身出血较多，加之手术时间相对较长术前应常规备血，术中根据情况可使用止血带。

1.4 手术方法 硬膜外麻醉或全身麻醉，患者仰卧于手术台上。患肢必须利于移动，患肢膝关节的下方可适当垫高，术中可以适当屈曲膝关节，对于急症手术者，因骨折出血多，筋膜室压力高，我们不主张上止血带，对延期手术者，水肿减轻，可使用止血带。根据骨折情况取膝外侧或内侧切口、或Y形切口，依次切开，暴露骨折断端，对单髁骨折，先适当将骨折块向外侧牵开，探查关节面骨折状况，对于塌陷的关节面用顶棒复位，将关节面抬起，与正常关节面解剖复位，再取自体髂骨填塞缺损处，支撑关节面。将单髁骨折块解剖复位，先钻入2枚克氏针临时固定，选择合适长度的胫骨近端解剖型锁定钢板，将钢板安放于正确的位置，确定钢板近端锁定钉孔的位置，取出钢板，避开近端锁定钉孔的位置，钻孔，用1-2枚松质骨拉力螺钉固定骨块，测量螺钉长度为透过对侧皮质，避免进入关节腔。去除克氏针，安放锁定钢板，依次钻孔拧入锁定螺钉。对于双髁骨折，先将一侧髁骨块解剖复位，用近端解剖锁定钢板固定，骨块处锁定钉1-2枚，长度选择短螺钉，不能影响对侧骨折复位，再将对侧髁骨折块复位，按照单髁骨折固定的方法进行。术中复位时应尽量减少对骨折部位软组织及骨膜的剥离，以免影响其血供，关节面力争达到解剖复位，复位后平台关节面要求平整。术中同时探查有无半月板及交叉韧带损伤，如有则给予修复。术后可利用C臂机透视确定骨折复位及螺钉固定情况满意。术后切口放置橡皮片引流，术后第2天予以拔除，避免加压包扎。

1.5术后处理：术后常规应用抗生素3天预防感染，皮下注射低分子肝素，预防血栓，20%甘露醇脱水减轻水肿，并抬高患肢。合并韧带损伤者，石膏外固定于屈膝30°—45°位3周，拆除石膏，在非负重下渐行功能锻炼，其它一般不行石膏外固定，在术后第二天行膝关节CPM锻炼，术后3-5天随着疼痛减轻，行膝关节的主动屈伸活动。6-8周后负双拐下床不负重活动，术后10-12周扶拐开始逐渐部分负重，每月摄X线片，根据骨折处骨痂生长情况，逐渐加大负重，术后3-4个月摄X线片有大量骨痂生长，可逐渐弃拐行走，扶拐不能少于4个月。

2 结果

本组45例均得到随访，时间8～24个月，平均16个月，骨折均愈合。膝关节功能参照Merchant等评分标准，优27例，良15例，可3例，优良率93.3%，优：膝关节可伸直至15°，屈曲至130°，无疼痛及行走功能障碍；良：膝关节可伸至30°，屈曲至120°，偶有疼痛，轻度行走障碍；可：膝关节可伸直至40°，屈曲至90°～119°，活动时疼痛，中度行走障碍。

3 讨 论

3.1 手术的必要性：胫骨平台骨折是膝关节创伤中最常见的骨折之一，随着社会的发展，交通发达，经济活动的繁忙，其发病率愈来愈高。多因直接暴力等高能量损伤所致，常常关节面塌陷，内髁或外髁分离移位，因其属典型的关节内骨折，治疗不当，关节功能严重受限，并发创伤性关节炎，疼痛。其治疗要求高，需达到关节面的解剖复位，恢复正常的力线；需进行坚强内固定，有效的支撑重建干骺端，防止复位关节面在锻炼中二次塌陷；需及早的功能锻炼，才能最大限度恢复关节功能。关节面的解剖复位、坚固有效的关节面支撑和螺钉钢板对骨折内固定，是骨折愈合和及早功能锻炼的保证，同时及早的功能锻炼，可有效预防血栓形成。近年来，随着科技进步，新型内固定器材的应用，手术内固定操作相对方便，效果愈来愈好。

3.2 手术的时机：胫骨平台骨折一般损伤比较严重，伤后骨断端出血多，小腿肿胀较重，易发生骨筋膜室高压征。我们认为手术治疗最好在伤后当天进行，入院后即积极手术准备，为急诊手术，尤其赶在张力性水泡出现之前进行，否则延迟至伤后7-10天待水肿及组织反应消退后进行，如果延迟手术，应暂时行跟骨牵引或胫骨远端牵引，或石膏托外固定。对于开放性骨折、骨筋膜室高压征和血管损伤，应迅速准备，立即手术。

3.3 内固定材料的选择：胫骨平台骨折内固定方法较多，有交叉克氏针、钢丝、骨栓、拉力螺钉、高尔夫或AO的T型、L形接骨板、外固定支架、LISS接骨板、LCP接骨板内固定物等。治疗胫骨平台骨折，选择交叉克氏针、钢丝、骨栓、拉力螺钉、高尔夫或AO的T型、L形接骨板、外固定支架等治疗胫骨平台骨折，因近端为松质骨，固定不牢固，术后需较长时间石膏外固定，不能及早锻炼，患者术后常并发关节僵硬，锻炼时易发生复位关节面高度丢失。目前较流行的方法锁定胫骨髁接骨板（LCP）内固定。锁定胫骨髁接骨板为螺钉-接骨板锁定系统，很好地解决了骨折固定后的角稳定性，钢板近端锁定螺钉对关节面具有稳定支撑作用，有效防止负重锻炼时复位关节面高度丢失，但胫骨近端为松质骨，LCP的近端螺钉螺丝沟浅且窄，对骨折块间横向把持力不够，易造成关节面断端结合不紧密—有间隙，松质骨拉力螺钉螺丝沟宽而深，穿过对侧皮质，把持力强，结合使用则关节面断端结合更加紧密牢固。我们采用国产锁定胫骨髁钢板结合松质骨拉力螺钉治疗胫骨平台骨折，骨折固定牢固，能及早锻炼，避免二次复位关节面高度丢失，取得了良好效果，是一种比较理想的内固定方法。

3.4手术操作的要点：骨折复位是内固定治疗中至关重要的问题，切开手术直视下整复较易达到解剖复位，有利于内固定物植入的操作，需注意以下几点：1、骨折要准确复位，特别是关节面要平整且无裂隙。先以髁部骨折块与远断端骨皮质为参照，将髁部骨折块解剖复位，再以髁部骨折块的关节面为参照，将塌陷的关节面翘起与髁部骨折块的关节面平整复位，塌陷关节面复位后骨缺损，要充分植骨压实，既能达到解剖复位。术中切开关节囊直视下复位。2、松质骨拉力螺钉和锁定钢板的使用，骨折复位后，先用2枚细克氏针临时固定，选择合适的锁定钢板在骨折处测试需要安放的位置，松质骨螺钉应避开锁定螺钉的位置；应先钻孔拧入松质骨拉力螺钉1-2枚，螺钉长度要穿过对侧皮质，拧紧螺钉，使复位的关节面断端紧密结合，但以不能再移位为度，再安放锁定钢板拧入锁定螺钉。3、合并韧带半月板损伤的处理。半月板能够增加脛股关节接触，在两侧胫骨平台均匀分配应力，如果切除半月板减少接触面积，就增加关节软骨和软骨下骨应力[3]，因此，术中尽可能修整保留半月板。侧副韧带及交叉韧带对维持膝关节的力线稳定至关重要，应力求良好修复。

总之，我们采用锁定胫骨髁钢板结合松质骨拉力螺钉治疗胫骨平台骨折，固定牢靠，有效支撑，术后能早期功能锻炼，锻炼时能避免关节面高度的再丢失，膝关节功能恢复快，减少关节僵硬及创伤性关节炎发生，是一种理想的内固定方法。

参考文献：

[1] Merchan EC，Maestu PR，Blanco PR.Bladeplating of the displaced supracoudylar fractures of the distal femur with the AO system[J].J Trauma，1992，32：174.

[2] 关节外科学/赵钟岳等主编.—天津：天津科学技术出版社，2002.1.

[3] 关节外科学/赵钟岳等主编.—天津：天津科学技术出版社，2002.1.