髂嵴上方入路在腹腔镜完全腹膜外疝修补术中的初步应用体会

戢运俊，孙卫兵，梅 亮，何立斌

(1.中山市阜沙医院，广东 中山，528400;2.十堰市西苑医院)

自1989年Lichtenstein 首创无张力疝修补术以来，其肯定的疗效、较少的并发症及明显降低的复发率，获得了国内外外科医生的推崇，迅速得到推广应用，并由此衍生出多种术式。腹腔镜腹股沟疝修补术(laparoscopic inguinal hernia repair，LIHR)作为腹股沟疝无张力修补术的一种，优势明显。LIHR 手术方式包括内环口关闭术(主要针对儿童患者)、腹腔镜腹腔内补片疝修补术(intraperitoneal onlay mesh，IPOM)、腹腔镜下经腹腹膜前补片疝修补术(transabdominal preperitoneal prosthesis，TAPP)、腹腔镜下完全腹膜外疝修补术(totally extraperitoneal prosthesis，TEP)四种。TAPP、TEP 均属于腹横筋膜后无张力修补术(又称为腹膜前修补)，其中TEP 是LIHR 的首选术式［1］。腹腔镜TEP 多采用脐部入路，由前向后向深处穿过前腹壁各层进入腹膜前间隙(Bogros 间隙)，有脐部或下腹部正中手术史的患者，操作困难。2007年3月至2012年10月我们为16 例患者经髂嵴上方进入腹膜前间隙行TEP，效果较好。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组16 例患者中男14 例，女2 例;19～73岁，平均(46 ±27)岁。按中华医学会疝和腹壁外科学组腹股沟疝分型［2］，Ⅰ型6 例，Ⅱ型7 例，Ⅳ型3 例。直疝3 例，斜疝13 例，其中双侧疝1 例，左侧为隐匿性直疝，右侧为斜疝。复发疝3 例，其中2 例为传统(有张力)疝修补术后第7、第9年复发，1 例为无张力疝修补术后5年复发，均为斜疝行开放手术。病例选择标准为有脐部或下腹部正中手术史且要求行腔镜手术的患者;排除心肺疾患、前列腺开放术史及下腹部化疗病史患者。

1.2 手术方法 使用德国Wolf 30 度腹腔镜及操作器械，常州三联星海生产的单股聚丙烯网片，广州白云(农科所)生产的医用胶。术前预防性使用抗生素，留置导尿。均气管插管全麻，患者取头低脚高、健侧卧位，倾斜30～45 度。患侧腋中线髂嵴上方2 cm 处纵向切口为观察孔，长约2.5 cm，钝性分离肌层，进入腹膜外脂肪层，应用分离棒向患侧下腹建立腹膜前空间，穿刺10 mm Trocar，注入CO2气体，压力维持在12～15 mmHg。于患侧下腹部穿刺2 枚5 mm Trocar，在操作钳的帮助下建立满意的空间(范围同经典入路TEP)，辨清腹壁下血管，显露并游离疝囊。疝囊较小时则完全游离，较大时则双重电凝结扎后自中间离断。彻底止血，自观察孔置入裁剪好的补片，以耻骨肌孔为中心平铺网片(同经典入路TEP)，生物胶固定。操作钳固定补片下角，直视下解除气腹，避免网片皱缩、卷曲、移位。术中如出现腹膜破损，不必急于修补，等待数分钟压力平衡后空间将不受影响，术毕套扎关闭破裂口即可。分层缝合切口，腹带沙袋加压(注意拔管时腹压突然增高冲击网片可导致移位，疝有即时复发的可能)，24 h 后拔除尿管。

2 结 果

16 例手术均获成功，术中未发生肠管及膀胱损伤，手术时间40～80 min，平均(60 ±20)min;术中出血量平均(15 ±10)ml;住院2～5 d，平均(3.5 ±1.5)d。麻醉清醒后鼓励患者进行床上活动，24 h后下床活动，仅1 例年轻患者因切口疼痛肌注曲马多后缓解，余者未使用止痛剂。阴囊血清肿2 例，其中1 例经局部加压、热敷理疗、多次抽吸5 个月后治愈，另1 例两周后自行吸收。无术后尿潴留、腹股沟区疼痛、膀胱损伤、切口补片感染、肠梗阻、睾丸萎缩等并发症发生。术后随访1～60 个月，均为门诊复查，其中＜12 个月2 例，1～3年8 例，＞3年6 例，未见复发。

3 讨 论

腹腔镜TEP 由美国McKernan 医师于1993年创立，此术式的构想源于法国疝外科专家Stoppa 创立的巨大补片加强内脏囊手术(GPRVS)，现已成为腹腔镜疝修补术的标准术式之一。其方法是在腹膜前间隙将足够大的补片完全覆盖耻骨肌孔，加强了薄弱的腹横筋膜，符合无张力修补的原则及工程学原理。经过外科医生的不懈努力，经典脐部入路的TEP 在临床已获得极大的成功。较少的并发症、极低的复发率及可接受的经济费用，使此术式几近完美。然而临床相当部分患者因各种原因无法或不愿行脐部经典TEP，但却具有较高的美观要求。这就对外科医师提出了新要求。针对此类患者，我们采用不同于经典TEP 的髂嵴上方入路完全腹膜前腹股沟疝修补术，不论在修补理念抑或手术层面，与经典入路的TEP 完全一致，效果满意。经髂嵴上方入路的TEP 拓宽了TEP 的适应证，使原来部分需行开放手术的患者仍能行微创手术。

3.1 手术目的及适应证、禁忌证 TEP 的目的是加强耻骨肌孔，是“利用腹腔镜器械，通过真正意义上的后入路(腹横筋膜后)、在图像放大的直视下施行腹膜前补片疝修补术”，这一点在髂嵴上方入路的TEP 术中并未改变［3］。因此，其入路并未局限于经典的脐部入路，而是根据病情需要，部分适宜病例选择髂嵴上方入路。禁忌证:患侧下腹部有放疗史、开放子宫切除及前列腺手术史;其他患侧腹膜前间隙被破坏的情况，严重心肺功能障碍、凝血功能障碍及肥胖。

3.2 手术技巧 (1)手术体位:患者一般取头低脚高、健侧卧位，倾斜30～45 度。(2)手术切口部位:选择患侧腋中线髂嵴上方2 cm 处纵向切口作为观察孔，观察孔常规开放进入腹膜前层面，进镜确认“棉花糖样”疏松组织，密闭切口，固定Trocar，另外两处操作孔根据术者习惯决定，Trocar 固定于腹壁，以免进出器械时引起松动甚至脱出从而影响气密性，增加操作难度。术者立于患侧，持镜者立于患者患侧偏向头部方向。(3)腹膜前空间的进入与建立:①无血管层面(腹膜前间隙)的准确进入;②适宜腹膜前空间的建立(上下内外的界限)，单侧疝游离腹膜不应超过脐内侧襞，以免损伤膀胱;③各解剖标识的显露尤为重要，如耻骨联合、腹壁下血管、髂外血管、输精管、疝囊、耻骨梳韧带、髂耻束等。(4)补片的选择、裁剪(大小)与固定:轻质、大网孔的补片可降低患者术后不适与疼痛感，并更好地增加腹壁的顺应性［4-5］。我们采用的是15 cm×15 cm 大的网片。足够面积的补片是降低复发率的关键［6］。补片应超过缺损边缘3～5 cm，裁剪形状适宜、符合要求。生物凝胶喷洒固定及直视下操作钳固定网片下角、解除气腹后可最大限度地避免危险区域损伤、减少术后复发。

3.3 术后并发症的处理与预防 (1)肠粘连或肠漏:多发生于建立腹膜前间隙或剥离疝囊时，尤其腹膜破损发生于右下腹时，我们的经验是左下腹部破损时发生梗阻的机会相对要小很多;不管腹膜破损发生在什么部位，并不必然导致手术失败或中转。我们体会，腹膜破损后可导致腹膜前空间迅速变小，此时可耐心操作或适当扩大破损面积，待腹膜前空间与腹腔气体进出平衡后，腹膜前空间将稳定并足够施展操作，此时可继续施术，待补片平铺固定满意后闭合破损的腹膜，缝合或套扎均可。(2)腹壁下血管的损伤:多发生于建立腹膜前空间时，常发现空间有一血管自“天花板”下垂，如影响操作可直接电凝或结扎闭塞此血管。(3)腹内脏器损伤:尤其膀胱损伤。膀胱损伤多发生于有前列腺、膀胱造瘘手术史的患者，因局部粘连导致分离Retzius 间隙时发生损伤，也有初学者因局部解剖不熟悉寻找疝囊时损伤膀胱，有前列腺开放手术史或下腹部化疗史的患者，建议放弃TEP。(4)尿潴留:我们的经验是，术前排除前列腺增生症，且常规留置导尿，术后24 h拔除尿管，未见尿潴留。(5)血清肿:这是最常见的并发症，发生率为1%～24%。经热敷、理疗后一般多于3 个月内自行吸收，量较多时需严格无菌操作下抽吸，并疝气治疗带加压包扎(穿刺前需证实为血清肿而非疝复发)。此外，术中离断疝囊时断端应充分止血，术中渗出较多时主动切开腹膜(小口)等处理对预防、减轻血肿效果较好，必要时可就近放置引流。(6)神经因素导致的顽固性疼痛:慢性疼痛的发生主要与腹股沟区的神经被缝合、钉合及电损伤有关［7］。TEP 开展初期我们未固定补片，后改用医用胶固定，术后随访未见顽固性疼痛发生。(7)补片与缝线感染、复发:术前预防性应用抗生素一次，严格碘酊－酒精－碘伏消毒程序，术中严格无菌操作。与经典脐部入路相比，两者差异并无统计学意义。(8)其他并发症:如睾丸萎缩坏死、肠漏、粘连梗阻、慢性窦道未见发生，随访未见复发。

3.4 优缺点 优点:拓宽了手术适用范围，满足了部分原来需行开放手术患者的微创美容要求;缺点是需有前期大量经典入路TEP 手术经验。

综上所述，髂嵴上方入路TEP 符合解剖特点，安全、有效、可行，提高了TEP 的成功率，丰富了术式入路，扩大了TEP 的适应证，使得部分患者无需行开放手术，并且使切口进一步隐匿化，相对于经典的脐部入路更是如此，符合“隐瘢痕”的理念，满足了患者对美的追求。缺点是需较多的TEP 手术经验，更重要的是腹膜前层面正确入路的建立。其观察孔位于腰下三角区域，其远期效果及并发症，如是否增加腰疝发生率等，由于缺乏大样本病例，尚待进一步观察。

［1］陈双，杨斌.解读欧洲疝学会的《成人腹股沟疝治疗指南》［J］.外科理论与实践，2010，15(6):668-670.

［2］陈杰.腹股沟疝的分型［J］.中华疝和腹壁外科杂志(电子版)，2008，2(1):4-5.

［3］李健文，邱明远.为什么要开展腹腔镜腹股沟疝修补术［J］.临床外科杂志，2009，17(3):154-156.

［4］Hollinsky C，Sandberg S，Koch T，et al.Biomechanical properties of lightweight versus heavyweight meshes for laparoscopic inguinal hernia repair and their impact on recurrence rates［J］.Surg Endosc，2008，22(12):2679-2685.

［5］Maftuoglu MA，Gungor T，Odabasi OM，et al.The comparison of heavyweighe mesh and lightweight mesh in an incisional animal model［J］.Hernia，2010，14(4):397-400.

［6］Kapiris SA，Brough WA，Royston CM，et al.Laparoscopic transabdominal preperitoneal(TAPP)hernia repair.A 7-year two-center experience in 3017 patients［J］.Surg Endosc，2001，15(9):972-975.

［7］姚琪远.腹腔镜疝修补手术常见并发症及处理［J］.中国实用外科杂志，2007，27(9):708-710.