腹腔镜胆囊切除术后腹部及肩背部不适原因与处理

王占飞，丁明星

(长春嘉和外科医院，吉林 长春，130061)

腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)已成为基层医院治疗胆囊良性疾病的金标准，但部分患者术后有肩背部或腹部不适，其原因较多，术前如告知患者及家属可减少不必要的医疗纠纷。笔者总结31 例此类患者的临床资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组31 例患者中男18 例，女13 例;33～54 岁，平均(42 ±4)岁，急性胆囊炎4 例，慢性胆囊炎6 例，胆囊息肉3 例，胆囊腺肌症3 例，慢性结石性胆囊炎15 例。

1.2 疼痛情况 上腹部疼痛10 例(伴黄疸1 例)，肩部疼痛8 例，腰背部疼痛3 例，肋弓下切口疼痛10 例。

1.3 临床检查 右肋弓下切口局限性压痛，剑突偏右压痛，脐周压痛，腰背部压痛叩击痛，双肩部压痛。切口感染，切口大网膜嵌顿，腹部彩超提示胆囊床积液、肝外胆管及腹腔内结石残留，引流管引出胆汁;ERCP 检查提示乳头炎性狭窄，胃镜示消化道溃疡及肿瘤。

2 结 果

LC 术前合并肝内胆管结石3 例，术后予以中药排石治疗。胃溃疡2 例，予以抑酸，定期复查胃镜。术中发现合并胃癌1 例，开腹行胃癌根治+胆囊切除术。胰腺假性囊肿1 例，6 个月后待囊壁成熟后随访观察，如不能吸收时再手术治疗。术后合并肠粘连2 例，未予特殊处理。发生切口疝1 例，急诊手术还纳。肋弓下切口疼痛10 例，对症处理好转。胆囊窝积液8 例(腹腔脓肿1 例，胆囊床迷走胆管漏1例，胆囊床渗血1 例，肝中静脉损伤1 例，胆汁外溢4 例)，予以充分引流、对症支持治疗后治愈出院。胆囊切除术后综合征3 例，予以消炎利胆治疗好转。

3 讨 论

3.1 肋弓下切口疼痛 因肋弓下有肋间神经前支分支，穿刺时可能损伤，加之肋弓的骨性结构，因此在呼吸、体位改变时切口受牵拉可引发上腹部疼痛。此外，Trocar 反复滑行及较长斜行穿刺容易造成软组织挫伤或皮下血肿、感染，引起上腹壁疼痛，一般疼痛较局限，如合并感染或血肿可有红肿热痛改变，随时间推移可逐渐改善。其预防措施包括:(1)Trocar 垂直刺入;(2)术前标记Trocar 穿刺位置，避免建立气腹后穿刺位置靠近肋弓;(3)注意无菌技术。

3.2 切口疝 胆囊手术后脐部切口疝发生率较高，因脐部先天缺损或手术造成筋膜缺损及术后缝合关闭不严，多见于＞10 mm 的切口，但亦有＜10 mm 的切口发生切口疝的报道。疝内容物可为小肠、大网膜、脂肪组织，甚至肝圆韧带等，可有或无症状，切口皮下不适感，体检皮下包块，多不易还纳，严重时疼痛剧烈，如为肠管可表现为肠梗阻症状。有学者回顾分析了13 000例LC，术后10 例发生切口疝，发生率0.077%，均发生于脐周。成都军区昆明总医院6 700例LC 中发生2 例切口疝，1 例为大网膜经脐部切口脱出，另1 例为剑突下切口皮下脂肪组织脱出，发生率为0.030%。预防措施有:(1)尽量选择5 mm 的小Trocar;(2)拔除Trocar 前应向空气敞开，避免创造真空导致肠管等嵌入Trocar;(3)紧密缝合筋膜层，一般8 字缝合。根据内容物不同可采用不同的治疗措施，如腹壁包块逐渐增大，症状逐渐加重，可剖腹探查。总之一旦发生切口疝，应及时做出必要处理［1］。

3.3 胆汁外溢 手术时胆囊破裂，胆汁通过网膜孔(Winslow)进入小网膜囊，由于胆汁的化学刺激或胆汁被细菌污染引发后背部不适(本组4 例)。预防措施有:(1)胆囊切除前可于网膜孔放入一小块纱布;(2)对于胆囊破裂胆汁溢出者，应及时冲洗吸取;(3)术后患者取头高右侧低位，以利体位引流;(4)必要时放置引流管。

3.4 肩部不适 一般发生率为35%～63%，可能系残留腹腔内的CO2刺激膈神经反射所致，一般术后3～5 d 内可完全消失。通过成都军区昆明总医院40 例LC 及40 例开腹胆囊切除术对腹腔内气体吸收时间的观察，LC 组术后第1 天，82.5%的患者气腹消失，第2 天为92.5%，第3 天为97.5%，第4天为100%;而开放手术，术后第5 天仅17.5%的患者气腹消失，术后第7 天消失率仅65%，直至术后第15 天消失率才近100%。预防措施为:(1)术前详细询问有无肩周炎病史，告知患者如有，可能诱发;(2)术后可于剑突下切口用吸引器吸出残余CO2，注意贴近腹壁吸出，以免发生切口疝。

3.5 结石残留引起疼痛 分为肝外胆管残留(胆囊结石残留至残余胆囊管或胆总管)、胆囊术中破裂结石残留腹腔、皮下结石残留。反复牵拉挤压胆囊有结石落入胆总管的可能，结石嵌顿推挤结石或夹闭胆囊管可导致结石碎裂，胆囊管结石残留或滑入胆总管，导致术后上腹部疼痛。可予以药物溶石、机械取石或排石［2］。LC 术中胆囊破溃率可达20%～30%，小的结石可掉入腹腔，通常无任何临床症状，但也有报道肝下或腹腔脓肿［3］(本组1 例)。术中耐心细致解剖Calot 三角，嵌入肝内较深的胆囊必须沿组织间隙分离，避免胆囊破裂导致结石散落，对于已破裂的患者，可用勺钳于破裂口取出或置入标本袋内。皮下结石残留多系取胆囊时胆囊破裂所致，对于切口经久不愈，局部红肿热痛，应及时清创，取出结石。

3.6 术前合并症引发的疼痛 如胆管小结石、各种类型的胃炎、消化道溃疡(2 例)、消化道肿瘤(胃癌1 例)、胰腺假性囊肿(1 例)，多伴有返酸嗳气，可有呕血、黑便，基层医院不具备条件，各种合并症是术前抑或术后发生无法界定，有学者提出将胃镜及胆道造影作为LC 术前常规检查项目不无道理。有学者提出，如果发病时转肽酶(GGT)、碱性磷酸酶(AKP)升高或胆总管内径增粗而血浆淀粉酶正常，可能有胆总管结石，术前应行内镜逆行胆道造影;如发病时GGT、AKP 升高或胆总管内径增粗、淀粉酶亦升高，胆管内径恢复正常后胆总管内多无结石，可不必行内镜逆行胆道造影［4］。

3.7 胆囊切除术后综合征 目前尚未统一胆结石与Oddi 括约肌功能异常(sphincter of Oddi dysfunction，SOD)的先后关系。笔者认为，对于胆色素结石，SOD 在先，饮酒、各种胃肠液、胆汁胰液、蛔虫等先天与后天因素导致SOD，乳头炎狭窄、瘢痕纤维化，使Oddi 括约肌神经肌肉受体等结构发生变化，单向蠕动丧失，各种细菌或消化液逆行反流胆管引起胆色素结石。此类患者的胆管壁压力变化明显，极少量的液体增加即可造成胆道压力迅速升高，因此胆囊切除术后仍持续性腹部疼痛，饭后1 h 内加重，尤以进油腻食物为著，偶有间断性黄疸，但其性质不同于术前胆石绞痛。通常根据静脉胆道造影确诊，必要时行ERCP 逆行胆道造影，一般有明显症状及胆管狭窄时应考虑手术。预防措施有:(1)必要的消炎利胆治疗;(2)避免术后早期进油腻食物;(3)术前详细告知家属及患者。

3.8 麻痹性肠梗阻 一般术后即可出现，主要表现为腹胀腹痛，无明显恶心、呕吐，只要纠正水电解质紊乱，早期下床活动，排气排便后自然好转，一般无需特殊处置。

3.9 胆囊窝积液、胆囊管过长或残余胆囊 本组8例彩超检查提示不同程度胆囊窝积液，多见于急性期及老年、糖尿病患者(并发脓肿1 例)，可能与术中止血不彻底(术中肝中静脉破裂1 例)、胆囊床迷走胆管漏(1 例)有关。为避免损伤细小的迷走胆管，手术结束前烧灼胆囊床可闭塞已损伤的迷走胆管［5］。此外，与未放置引流管、引流不充分、消炎时间短等亦相关。胆管过长是否为原因之一尚存有争议，有作者归纳，残余胆囊管过长［6］或残余胆囊即是病灶，可引起疼痛感。我们认为，LC 初期避免损伤胆总管、肝总管，必须严格遵循三管一壶腹的原则，尽量靠近胆总管处钳夹切断胆囊管。

总之，LC 术前应详细询问病史，部分患者合并胃肠道疾病，应予以鉴别诊断，选择针对性辅助检查进一步明确诊断，以免遗漏其他疾病。术中操作认真、细致;急性期粘连较重、畸形、严重大出血时应及时中转开腹。做到术前心理指导，术中耐心细致，术后及时发现、及时处理，LC 术后疼痛是完全可避免的。

［1］刘国礼.现代微创外科学［M］.北京:科学出版社，2003:85-87.

［2］李家福，周家军.腹腔胆囊切除术后上腹疼痛原因分析［J］.腹腔镜外科杂志，2010，15(10):15-10.

［3］张启瑜.钱礼腹部外科学［M］.北京:人民卫生出版社，2006:876-880.

［4］Arrcgui ME，Fitzgibbons RJ.Principles of laparoscopic surgery［M］.New York:Springer-Verlag，1995:30-35.

［5］郑成竹.微创普通外科全真手术［M］.北京:科学出版社，2007:1-12.

［6］魏万礼，仲华，崔英.腹腔镜胆囊切除术术后症状复发原因探讨［J］.腹腔镜外科杂志，2010，15(3):218-220.