腹腔镜胆囊切除术后再手术的临床体会(附30例报告)

王敏华，徐根才

(上海浦东光明中医院，上海，201399)

腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)在国内已开展20 余年，因具有患者创伤小、痛苦少、康复快及美容效果好等优点，目前已成为胆囊切除的常规术式，具有开腹胆囊切除术不可比拟的优势。然而，由于腹腔镜技术本身的特点，LC 尤其开展早期，手术并发症发生率偏高，如肝外胆管损伤、胆漏、出血、内脏损伤等，且后果严重，多需再次手术，而再次手术的时机与手术方式的选择至关重要。1994年6月至2011年12月我们收治记录完整的5 660 例LC，其中30 例术后再次手术，占0.53%，现分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组30 例再手术患者中男7 例，女23 例;17～76 岁，平均(42.7 ±7.3)岁。诊断急、慢性结石性胆囊炎26 例，胆囊息肉4 例。再次手术时间距LC 2 h～7 个月。

1.2 再手术的原因及手术方式 (1)肝外胆管损伤:本组5例。1 例夹闭胆总管致进行性黄疸(胆红素500 mmol/L)，术后半月行剖腹探查、拔除钛夹、胆总管T 管引流术;2 例胆总管裂伤，分别于术后第2 天、第10 天行T 管支撑引流术;2 例胆总管横断，术中立即行胆管端端吻合，术后拔除T 管后出现胆管狭窄，进行性黄疸，经经皮肝穿刺胆道引流胆汁后，术后7 个月再行近肝侧扩张的肝总管空肠Roux-en-Y 吻合术。(2)胆漏:本组15 例。5 例胆囊管残端漏，术后2～7 d 再行胆囊管结扎腹腔引流术;延时性胆囊管胆汁漏1 例，术后55 d再行腹腔引流术;7 例胆囊床毛细胆管漏，2 例右肝缘裂伤胆漏，术后2～5 d 行肝胆管残面缝扎腹腔冲洗置管引流。(3)腹腔出血:本组6 例。2 例胆囊床钛夹脱落出血，术后2 h、12 h 腹腔镜下再次钛夹夹闭止血冲洗引流;1 例肝动脉后支出血，术后8 h 开腹结扎止血;2 例胆囊床渗血，术后7 d再行手术腹腔引流;1 例腹壁切口出血，腹腔积血休克，术后2 d 开腹缝扎止血引流。(4)内脏损伤:本组2 例。1 例胃前壁穿孔，术后第2 天行穿孔修补术;1 例小肠脐部切口疝还纳导致肠壁损伤血肿，形成完全性肠梗阻，再次开腹手术治愈。(5)胆绞痛:本组2 例。1 例肝肾隐窝包裹性积液，6 个月后行开腹引流。1 例胆囊管残端结石残留，3 个月后行开腹胆管切开取石术。

2 结 果

本组30 例再次手术的患者中，肝外胆管损伤5例，胆漏15 例，腹腔出血6 例，内脏损伤2 例，胆绞痛2 例。除2 例胆总管横断伤患者病程较长，LC 术后7 个月再次行肝总管空肠Roux-en-Y 吻合术;2 例胆绞痛患者分别于LC 术后3 个月、6 个月再手术;1例延时性胆漏，于LC 术后55 d 行腹腔引流术，余25 例均于LC 术后半个月内再次手术。患者均于LC 术后经再次开腹或腹腔镜手术治愈，无死亡病例。术后随访3～10年，无并发症发生。

3 讨 论

3.1 肝外胆管损伤 国外文献报道，LC 导致肝外胆管损伤的发生率约0.5%，国内报道发生率平均约0.24%［1］;我院为0.24%;吴青松等［2］报道LC术后胆管损伤程度各不相同，类型复杂，治疗较棘手。相对开腹胆囊切除术而言，LC 术中胆道损伤多于术后确诊。其特点是肝外胆管损伤部位高，且以热烧伤居多，多伴有不同程度的胆管壁缺损［3］。早期可表现为胆漏，后期可表现为反复胆道感染、胆道狭窄、阻塞性黄疸、肝功能损害。处理不当或再手术方式不确切可导致严重并发症发生，甚至死亡。

3.1.1 肝外胆管损伤的处理原则 胆管壁裂伤可行胆管修补引流术;胆管烧灼伤或横断伤，损伤早期、缺损不重，局部炎性水肿轻者，胆管直径较粗时可行胆管端端吻合术，否则需行胆管空肠Roux-en-Y吻合术。不管采用何种重建方式，均应保持吻合口无张力、胆管永久通畅。如胆汁引流不畅或吻合口狭窄导致阻塞性黄疸，或反复胆道感染的患者，需选择时机再次手术。本组5 例肝外胆道损伤患者，均经再次手术行胆总管T 管引流或肝总管空肠Rouxen-Y 吻合术后治愈。

3.1.2 肝外胆管损伤的预防 预防关键在于术前严格LC 手术指征，术前通过B 超、CT 及MRCP 等影像学检查，明确胆囊及结石大小、胆管的大体解剖形态、是否存在胆管变异。术中解剖操作应精细，需提高警惕，包括胆囊三角的仔细分离，将肝总管推向左侧而少用器械锐性分离;胆囊管上夹前减少胆囊牵引，避免肝总管及胆总管成角从而损伤;剥离胆囊时可采用顺逆结合法，在胆囊游离前轻夹而不断胆囊管，这样才能发现胆囊的唯一延伸部分便是正确无误的胆囊管;解剖胆囊三角前后争取显露“三管关系”。一旦发现手术区域异常胆汁持续溢出，即确定胆道损伤，应行术中造影，进一步证实胆管损伤的部位及程度，及时中转开腹是安全之举。

3.2 胆漏 胆漏是LC 最常见的并发症，多来自夹闭不全的胆囊管残端漏、胆管损伤、肝损伤或胆囊床毛细胆漏等。本组5 660 例中20 例发生胆漏，约占0.35%，其中15 例经再次开腹手术。

胆囊管残端漏多发生于LC 开展初期，包括钛夹夹闭胆囊管不全、钛夹外残留组织过少脱落、术中胆管灼裂伤［4］等。术中钛夹夹闭胆囊管必须牢固，如使用带扣夹子或胆囊管残端保留两枚夹子或可吸收夹。夹闭胆囊管后，勿牵拉局部组织，防止钛夹脱落;可用剪刀离断胆囊管，防止残端坏死。

副肝管损伤行两断端结扎，术后多并发胆漏，术中应紧贴胆囊壁剥离胆囊，发生损伤后尽力修补或行肝管、空肠Roux-en-Y 吻合术。胆囊床毛细胆管漏多难以预料与预防，如一旦发生，需二次手术引流。

因胆囊及周围组织粘连严重，炎症明显导致解剖不清、操作困难时(除中转开腹外)，在可完成LC但不能排除胆漏或其他并发症时，明确无胆管损伤、确定胆管下端通畅的前提下，于小网膜孔处放置腹腔引流管，术后保持通畅引流，多可避免再次手术［5］。本组5 660 例LC 中5 例术后胆漏，因术中已放置腹腔引流管，引流7～21 d 自行痊愈。

3.3 出血 多系术中损伤胆囊动脉、胆囊床渗血、损伤肝脏、腹壁切口出血等所致，此外，术中动脉性出血处理失误、钛夹脱落及患者凝血功能障碍也可引发腹腔出血［6］。正确的手术思路、熟练的操作技巧、良好的心理素质是减少与处理LC 术中、术后出血的基础。术前应熟悉并掌握胆囊动脉正常或变异的解剖关系;术中出血时，保持充足的气腹、良好的显露，在直视下止血;切忌钳夹胆管附近的大块组织，以免损伤胆管及重要组织;胆囊动脉周围可保留少量纤维组织，以便钛夹夹闭牢固防止脱落;对胆囊床边缘的动脉性出血尽量以钛夹夹闭处理;剥离胆囊时，电凝勿入肝脏过深，避免胆囊过度牵拉导致胆囊床撕裂出血。如出血点寻找困难，应用器械压迫出血处3～5 min 以上，待出血减少或停止后再处理;如出血迅速、快速淹没术野，估计出血量在500 ml以上且镜下止血困难时应果断中转开腹。术毕仔细检查腹壁切口有无活动性出血，必要时缝合止血。

3.4 内脏损伤 LC 术中内脏损伤并不少见，王宏光等［7］报道发生率为0. 05%，多为脐部气腹针盲穿、Trocar 入腹时损伤小肠，还有电钩操作不当导致的胃、十二指肠等损伤。内脏损伤术中多不能及时发现，术后发生腹膜炎症状、体征，甚至中毒性休克时才明确。因此诊断、处理往往延误，后果严重，尤其十二指肠损伤，有可能造成生命危险。本组1 例胃穿刺伤，发生于LC 开展初期，直至腹膜炎中毒性休克，再次开腹手术抢救成功;另1 例为LC 术毕回肠嵌入脐部切口内，虽以手指将其回纳，但造成肠壁损伤血肿、完全性肠梗阻而再次开腹手术治愈。

穿刺时手法应轻柔，切勿暴力，应用带保护装置的穿刺套管。脐部Trocar 入腹后应立即检查有无脏器损伤及出血，对于有腹部手术史、切口周围有粘连可能的患者可采用开放入腹法;术中避免灼伤周围脏器;术毕先吸尽腹腔积血、积气，再分别拔除操作器械，看清切口内无内脏嵌入后缝合切口。

3.5 胆绞痛 LC 术后较少见的并发症，多系术后胆囊窝积液或胆囊管残留结石刺激胆总管痉挛所致;部分患者系术中小结石流入胆总管，术后引起十二指肠乳头炎、Oddi 括约肌功能失调所致［8］。本组发生2 例，1 例为LC 术后半年余反复右上腹胆绞痛，多次B 超、CT 等检查提示肝肾隐窝包裹性积液，此后行开腹引流后治愈;另1 例为LC 术后胆囊管残端结石残留，术后出现右上腹反复隐痛不适，多次B 超、CT、MRCP 检查提示胆囊管残端结石，开腹行胆管切开取石后治愈。对于胆囊炎症重、腹腔内有渗出，术中分破胆囊、胆汁深入腹腔等导致胆囊窝可能出现残留积液的患者，放置引流管可减少胆绞痛的发生。同时，胆囊管在游离胆囊前先用普通钛夹轻夹而不断，再分离胆囊床，以免操作时胆囊内小结石落入胆囊管或胆总管。

LC 的发展是不断学习与总结经验的过程，熟练掌握胆道系统解剖关系、可能存在的变异情况，不断培训与提高专业技术是顺利开展LC 的基础。术前严格把握手术适应证，通过检查，初期评估患者胆道情况，术中精细解剖分离，科学判断，积极预防，避免盲目侥幸心理，适时中转开腹，降低LC 术后再手术的发生率。一旦明确胆道损伤、胆漏、出血或腹腔脏器损伤等应及时正确处理，以免造成更严重的后果。

［1］李福年，张佃良.再手术学普通外科卷［M］.北京:人民卫生出版社，2007:1008-1013.

［2］吴青松，刘吉佳，谢文彪，等.腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的现状分析［J］.中华肝胆外科杂志，2005，11(3):207-209.

［3］黄志强.微创外科时代的胆道外科——胆囊切除术尚非平安无事［J］.中国实用外科杂志，2011，31(1):1-3.

［4］李虎诚，刘吉奎，邹一平，等.腹腔镜胆囊切除术后迟发性胆漏的发生机制及预防措施［J］.中华肝胆外科杂志，2006，12(8):521-523.

［5］吴劲松.腹腔镜胆囊切除术并发症的发生原因及预防对策［J］.中国综合临床，2004，20(3):252-253.

［6］李全生，杨和清，杜景平，等.腹腔镜胆囊切除术后出血的预防和处理［J］.中国内镜杂志，2004，10(5):11-13.

［7］王宏光，陈训如，罗丁，等.腹腔镜胆囊切除术13000 例的并发症分析［J］.中华普通外科杂志，2006，21(3):167-168.

［8］邵东浪.腹腔镜胆囊切除术后胆样绞痛20 例报告［J］.实用医技杂志，2007，14(27):3761-3762.