腹腔镜胆总管探查术治疗胆总管结石55例报告

祁亚斌，贺 屏，赵 伟，金 雷，高校奇

(1.西安市第九医院，陕西 西安，710054;2.西安交通大学医学院第一附属医院)

胆总管结石为普通外科常见病之一。近年，微创理念深入人心，随着腹腔镜技术的发展与推广，腹腔镜胆总管探查术(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)因具有患者创伤小、康复快、住院时间短等优点，已被越来越多的外科医师与患者接受，成为治疗胆总管结石的有效手术方法。2007年8月至2012年11月我们为55 例患者行LCBDE，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组55 例患者中男34 例，女21 例;25～84 岁，平均(44.8 ±13.2)岁。均有右上腹疼痛发作史;其中18 例发作时体温＞38℃;39 例总胆红素＞34.2 μmol/L，均以直接胆红素升高为主;42 例谷丙转氨酶＞80 U/L;6 例有胆源性胰腺炎发作史;术前均经B 超、MRCP 检查明确为胆总管结石，胆总管直径1.0～2.2 cm;合并胆囊结石51 例。7例有腹部手术史;合并糖尿病4 例、高血压3 例、冠心病2例、慢支肺气肿2 例。

1.2 手术方法 均气管插管全麻，患者取头高脚低左倾位，常规四孔法操作，气腹压力维持在13 mmHg。解剖Calot 三角，游离胆囊管及胆囊动脉，胆囊动脉近端夹闭后离断。夹闭胆囊管，根据暴露及利于操作的需要，先切除胆囊或探查胆总管后再切除胆囊。小网膜孔填塞纱布，防止结石掉入小网膜囊。切开胆总管前方腹膜，穿刺证实后纵行切开胆总管1.0～1.5 cm，胆总管下段及左右肝管置入12F 尿管，加压水冲洗，小结石多能冲出;较大结石可用取石钳取出。部分患者应用胆道镜观察，取石网取石。放置T 管，用3-0 可吸收线缝合胆总管，经T 管注水证实胆总管缝合严密，小网膜孔放置腹腔引流管1 根，自腋前线孔引出，T 管自锁骨中线孔引出。大网膜上提至术区，自剑突下孔取出胆囊。

2 结 果

54 例顺利完成LCBDE，1 例因Calot 三角粘连明显、解剖不清中转开腹。术中出血量10～80 ml，平均(35 ±15)ml;手术时间70～180 min，平均(115±26)min。术中5 例患者未取出明确结石，但可见胆泥或脓性胆汁;余50 例患者取出结石1～7 枚，直径0.3～1.8 cm。术后住院6～12 d。19 例术中应用胆道镜，术后1 例发生残余结石;35 例未应用胆道镜，术后2 例发生残余结石。

1 例患者于术后第3 天出现T 管周围腹壁切口渗出胆汁，沿T 管留置12F 尿管，引出胆汁约70 ml/d，后逐渐减少，4 d 后拔除。51 例经T 管胆道造影未见异常，术后4～6 周拔除T 管;3 例胆管残余结石，术后8～10 周行经T 管窦道胆道镜取石或液电碎石取石。随访2～46 个月，拔除T 管后无胆漏发生;无胆管狭窄、胆管炎、结石复发、胰腺炎等并发症发生。

3 讨 论

一直以来，开腹胆囊切除+胆总管探查、T 管引流术是胆囊结石合并胆总管结石的标准术式。随着微创外科的迅猛发展，多种微创手术已用于此疾病的治疗。我们应用LCBDE 治疗胆总管结石患者55例，效果满意，明显具有患者创伤小、康复快的优点，但此手术对术者要求较高。术者必须具有丰富的开腹胆道手术经验，而且可熟练操作腹腔镜、胆道镜，具备娴熟的镜下打结技术［1］。适于行开腹胆总管探查、T 管引流术的患者可考虑行LCBDE，早期应选择胆总管直径较粗(＞1.5 cm)的患者。腹部手术史并不是手术禁忌证，本组中7 例患者有腹部手术史，均顺利完成LCBDE。胆囊癌、胆管癌、肝内外胆管明显狭窄、凝血机制障碍、肝硬化门脉高压等应列为禁忌证。

建立气腹前应标记右侧肋弓，引出T 管的锁骨中线切口设在肋弓下方，可避免术后解除气腹后由于肋弓影响T 管成角、不通畅，甚至脱出。手术结束前应慢慢解除气腹，在腹腔镜直视下调整T 管在腹腔内的长度，避免过长弯曲或过短脱出［2］。本组术后发生1 例胆漏，究其原因，可能是术中有意将切口偏下，但解除气腹后仍在肋弓上方，导致T 管引流不畅。前16 例我们使用胆道镜，体会到腹腔镜下胆道镜操作失去了窦道的支撑，难度增大，且由于器械夹持与固定，发生一次损伤胆道镜事件。后期我们尝试不使用胆道镜，应用取石钳取出较大结石，用冲洗法冲出较小结石，仅对未取出的结石或取出的结石与术前影像学资料不符时，选择性应用胆道镜。我们发现免胆道镜手术亦安全可行，残余结石率5.7%，与文献报道基本一致［3］。

LCBDE 术后需携带T 管1 个月以上，可发生T管相关并发症，临床医师开展了胆总管结石的多种微创手术，但都面临相应问题。如经胆囊管行胆总管探查取石术受胆囊管走行、曲直、解剖位置、粗细，胆管结石数量、大小、性质的影响较大，限制了其应用;LCBDE 后胆总管切口一期缝合有胆道高压的风险，术后胆漏率约5%［4］;J 形支架管胆道引流有支架堵塞、胆管反流的可能［5］;腹腔镜胆囊切除术+术前(或术中、术后)内镜十二指肠乳头括约肌切开术破坏了正常Oddi 括约肌结构的完整性，有术后出血、反流性胆管炎、胰腺炎、肠漏等风险［6］，并发症发生率为5.0%～9.2%［7］，且通常需两次手术，从卫生经济学角度而言亦无优势。这几类方法术后如发生残余结石，均需再次手术。因此我们认为，胆总管结石应根据患者情况、医院条件、术者经验综合考虑，采取个体化治疗。

综上所述，LCBDE 治疗胆总管结石安全、可行，手术微创，适应证广泛，利于术后残余结石的处理。

［1］贺艳平，徐钧.腹腔镜胆总管探查取石74 例临床疗效分析［J］.山西医科大学学报，2012，43(1):62-64.

［2］何群，汤恢焕，周军.腹腔镜胆总管探查拔除T 管后胆瘘16 例临床分析［J］.中国普通外科杂志，2012，21(9):1172-1174.

［3］刘卫国，陈斌，张建立，等.免胆道镜腹腔镜胆总管探查术82 例经验［J］.中华肝胆外科杂志，2011，17(2):156-157.

［4］Leida Z，Ping B，Shuguang W，et al.A randomized comparison of primary closure and T-tube drainage of the common bile duct after laparoscopic choledochotomy［J］.Surg Endosc，2008，22(7):1595-1600.

［5］田明国，杨俊峰，王吉军，等.腹腔镜胆总管探查J 型支架引流术120 例［J］.中华普通外科杂志，2011，26(5):429-430.

［6］陈钦寿，车斯尧，潘思波，等.腹腔镜胆总管切开取石T 管引流术［J］.腹腔镜外科杂志，2011，16(9):677-679.

［7］张力峰，黄波，樊献军，等.经内镜乳头括约肌切开(EST)治疗胆总管结石326 例临床分析［J］.中华肝胆外科杂志，2010，16(9):664-666.