腹腔镜胆囊切除术中钛夹联合生物夹的应用体会(附52例报告)

刘泽良，孙世明

(攀枝花市攀钢集团总医院密地院区，四川 攀枝花，617063)

2011年1月至2012年12月我院共行1 600 例腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)，其中52 例联合应用钛夹与生物夹，有效避免了术中胆道损伤、继发胆总管结石等严重并发症的发生。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组52 例患者中男18 例，女34 例;41～67 岁，中位年龄57.6 岁。急性胆囊炎29 例，其中28 例合并胆囊结石，5 例合并胆囊颈管结石嵌顿;21 例急性胆囊炎患者于发作72 h 内急诊行LC，8 例于发作72 h 后施术。慢性胆囊炎23 例，均合并胆囊结石，其中慢性萎缩性胆囊炎9例，均择期行LC。

1.2 手术方法 均气管插管全麻，常规行三孔或四孔法LC。气腹压力维持在12～14 mmHg。探查腹腔，根据术中具体情况采取不同的手术方式。(1)Calot 三角的解剖:显露Calot 三角，小心解剖出胆囊管及胆囊动脉，如三管关系明确、胆囊动脉确定，则可直接施以生物夹，并分别剪断;如术中对解剖出的胆囊管及胆囊动脉不能完全确定，或出现异常管道，尤其Calot 三角区出现＞0.3 cm 的管道时，均先用钛夹轻轻夹闭，暂时将其阻断，再采用逆行胆囊切除的方式剥除胆囊。进入Calot 三角后仔细解剖辨认先前夹闭的管道，如为胆囊管或胆囊动脉，则取掉钛夹再施以生物夹切断;如为右肝动脉、右肝管、副肝管等，及时取下钛夹。(2)解剖Calot 三角时出血的处理:分离解剖Calot 三角时，有时不慎损伤胆囊动脉及其小动脉分支从而引发出血，如出血剧烈，纱条压迫不能止血，直接钳夹电凝效果不好，或存在损伤胆管的风险时，在用吸引器边吸血的情况下，看准出血部位(或估计出血部位)，于其近胆管侧施以钛夹，松松结扎三角区组织，暂时阻断出血的动脉，再行其他操作，最后在完全明确出血部位及原因后，再取掉钛夹，并准确施以生物夹。(3)胆囊颈管结石嵌顿的处理:如胆囊颈管结石粘连、嵌顿较紧无法推动时，可先于嵌顿结石的近胆管侧松松施以钛夹，暂时将其阻断，再于近胆囊侧切开或切断，用弯钳掏、挤出结石。最后取掉钛夹，于适当位置准确施以生物夹。

2 结 果

本组52 例均顺利完成LC。手术时间30～120 min，较未联合应用钛夹与生物夹时缩短10～20 min;Calot 三角解剖出血的患者术中出血量30～50 ml，较原来减少20～30 ml;术后肠功能恢复时间6～24 h，住院3～5 d。术后发生脐部切口感染2例，均为急性胆囊炎急诊行LC 的患者，经保守治疗愈合;余患者均恢复良好，无术中胆道损伤、术后胆漏、继发胆总管结石等严重并发症发生。术后均获定期随访，除1 例因急性胆管炎住院治疗1 次，余均顺利康复。

3 讨 论

LC 术中，对于管道组织的结扎，临床常用方法有:丝线或可吸收线手工结扎，钛夹、塑料夹、可吸收生物夹直接施夹。目前可吸收生物夹最为常用。但由于各种方式各有优缺点，因此，术中应根据具体情况、设备条件、术者经验与习惯等选择。临床工作中遇特殊情况时，我们多利用其各自特性，联合应用两种或两种以上的方式，使较困难、风险性较高的手术变得相对简单、安全，有效避免了术中胆道损伤、继发胆总管结石等严重发生症的发生，效果良好。

3.1 生物夹与钛夹的特点 (1)钛夹的特点:施夹容易，在管道组织未完全裸化时可直接盲夹;术中施夹后如发现误夹，可直接取掉。缺点是结扎不如生物夹牢靠，容易脱落。(2)生物夹的特点:施夹前必须将管道组织裸化，这样才可确保结扎的牢靠。当然，目前已有可直接盲夹的生物夹，如Lapro-ClipTM结扎夹。但生物夹施夹后不容易取掉，如术中不慎误夹，只能剪断生物夹，或于所结扎管道组织的近端剪断组织;有术中不慎误扎导致胆道及右肝动脉损伤等严重并发症发生的可能。这就要求使用生物夹时必须对所结扎的管道组织进行准确定性。临床实践中我们体会，当术者对所分离的管道组织不能完全定性、解剖Calot 三角时出血剧烈或胆囊颈管结石嵌顿时，可充分利用两种夹子的特性，联合应用，以确保手术的安全。

3.2 解剖Calot 三角时对于不能完全明确性质的管道组织的处理 Calot 三角的解剖是LC 的技术难点与关键，解剖的成功是LC 手术成功的主要决定因素之一。此外，几乎所有的LC 严重并发症均发生于解剖Calot 三角区时，由此可见Calot 三角区解剖的重要性［1］。对于Calot 三角的解剖及各种管道组织性质的判别，绝大多数不会有太大问题，一般很容易解剖与判定。但由于局部病理改变及解剖变异等原因，部分Calot 三角的解剖十分困难，稍有不慎即可引发术中副损伤。笔者认为解剖Calot 三角时必须坚持两项基本原则:(1)不要轻易切断任一管道，除非解剖出的管道组织性质明确，否则，不应轻易切断任一管道，尤其Calot 三角区＞0.3 cm 的管道，这是必须长期坚守的基本原则。因Calot 三角区的管道组织除胆囊动脉外，还可能是副肝管、迷走胆管及右肝动脉等;此外，可能因解剖变异，有分支较低的右肝管在此通过或胆囊管本身汇合于右肝管［2］，此时稍有不慎即可引发副损伤。(2)眼见不一定为实。有些术者由于经验不足或过度自信，术中按正常解剖位置判断所解剖出的管道组织结构，丝毫未考虑到可能存在解剖变异，或由于局部组织病理改变引起结构移位等［3］;对解剖出的管道组织不加思索地轻易判断为“胆囊管”或“胆囊动脉”，直接施以生物夹并切断，造成术中胆道损伤等严重并发症。

如果不能准确判断解剖出的管道组织时，我们的做法是暂时用钛夹松松夹闭，以既能阻断管腔又不过度损伤管壁为准，再采用顺逆结合法剥离胆囊，进入Calot 三角区后仔细解剖判别其性质，完全明确后再取掉钛夹，并准确施以生物夹，这样可有效避免术中副损伤的发生。同时，如为胆囊动脉可减少后续手术中的出血，使术野保持清晰，便于进一步解剖分离。如为胆囊管，则可预防较小结石挤入胆总管的可能;如为副肝管、右肝管及肝总管等结构，可及时取掉钛夹，局部组织损伤后能自行修复，一般不会引发严重后果。本组52 例患者中39 例采用此法，后经胆囊逆行切除证实，先前所夹管道中18 例为胆囊动脉，11 例为胆囊管，5 例为横跨肝总管的右肝动脉，1 例为肝总管，3 例为右肝管，1 例为副肝管。

3.3 解剖Calot 三角时出血的处理 LC 术中，分离解剖Calot 三角区时，如不慎误伤胆囊动脉及其小的动脉分支可引发出血，使进一步的解剖变得十分困难。此时如盲目使用电凝止血，有可能损伤更大的血管或更多的血管分支从而导致出血进一步加剧，甚至被迫中转开腹。此外，由于电热传导效应，可能导致肝外胆管损伤，引发术后近期胆漏、远期胆管瘢痕性狭窄［4］。遇此种情况我们的做法是:(1)先用纱条压迫止血，不急于电凝止血;一般的出血使用纱条压迫可止住。(2)如纱条压迫不能完全止血，在出血相对变小时，看准出血点再用弯尖钳钳夹电凝止血。但必须看准出血点钳夹，不应大块组织钳夹电凝，同时尽量远离胆管，控制电凝程度，以刚好止血为宜，慎防术中副损伤的发生。(3)如出血较剧，纱条压迫不能止血，可在吸引器边吸血的情况下，看准出血部位(或估计出血的部位)的近胆管侧，施以钛夹松松结扎三角区组织，暂时阻断出血动脉，再行其他的手术操作，最后在明确出血部位与性质后，再取掉钛夹并准确施以生物夹。施钛夹时必须注意施夹的松紧，以刚好止住出血又不容易脱落为准，同时还应注意尽量避开胆管，以免误伤。(4)如出血更为凶猛，多为损伤胆囊动脉主支或右肝动脉所致。如不能采用前法控制，应以纱条压迫，并及时中转开腹。本组52 例中8 例解剖Calot 三角时出血严重，我们先施以钛夹暂时控制出血，最后经解剖证实为胆囊动脉及其较大分支损伤所致。

3.4 胆囊颈管结石嵌顿的处理 胆囊颈管结石嵌顿可引发胆囊急性炎症、积液、积脓，其处理也是LC的技术难点之一，处理不当可引发胆管损伤、术后胆漏及继发胆总管结石等严重并发症［5］。本组52 例中5 例为胆囊颈管结石嵌顿。我们的处理方式为:(1)分离出胆囊管并确定胆囊颈管处结石嵌顿后，用长弯分离钳由胆囊管汇入胆管处开始，轻轻逐步向上夹持，逐渐将结石推挤入胆囊。(2)如结石粘连嵌顿较紧，用前法无法推动时，可切开其近胆囊侧，再用弯钳掏、挤出结石。如嵌顿的结石离胆管汇合处有足够的距离，为防止结石挤入胆管，可先于嵌顿结石的近胆管侧施以生物夹;或先松松施以钛夹暂时阻断，取出结石后再取掉钛夹，准确施以生物夹。(3)如嵌顿的结石离胆管汇合处有一定距离，但直接施生物夹又容易夹闭部分胆管时，可于嵌顿结石的近胆管侧松松施钛夹，以暂时阻断(可夹上部分胆管壁)，将胆囊管故意相对留长切断，再使用弯钳掏、挤出结石;或直接切开胆囊管断端取出结石，再取掉钛夹，于适当位置准确施以生物夹。这样可有效预防胆管部分夹闭损伤，避免术中不慎将结石挤入胆管形成继发性胆总管结石。

［1］余同辉，黄峻松，黄奕江，等.腹腔镜下复杂胆囊三角的处理体会(附668 例报告)［J］. 腹腔镜外科杂志，2012，17(6):442-444.

［2］刘泽良，凌凯，李清林.胆囊切除术致胆管损伤12 例处理探讨［J］.肝胆胰外科杂志，2009，21(4):316-318.

［3］刘泽良.急性结石性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术127 例报告［J］.腹腔镜外科杂志，2011，16(11):858-860.

［4］徐大华.腹腔镜胆道系统手术并发症及处理要点［J］.腹腔镜外科杂志，2010，15(12):881-884.

［5］舒新华，王毅，胡志前.腹腔镜治疗胆囊颈、胆囊管嵌顿性结石235 例报告［J］.肝胆胰外科杂志，2010，22(5):412-414.