决策意识在腹腔镜胆囊切除术中的应用体会

黄峻松，顾 恒，余同辉，王昌兵，李 博，袁宇峰，叶大文，侯金华

(解放军第123 医院，安徽 蚌埠，233015)

腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)是治疗胆囊良性疾病的标准术式，随着技术的不断成熟，现已得到各级医院的广泛应用，具有患者创伤小、痛苦少、康复快等优点。1993年2月至2012年12月我院共开展20 196 例LC。我们认为决策意识在LC 术中具有重要的临床价值，贯穿于整个过程，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组患者中男7 152 例，女13 044 例，男女比例1∶1.82;10～90 岁，平均(56.4 ±6.1)岁;其中胆囊结石16 623 例，胆囊息肉3 054 例，无结石性胆囊炎519 例，12 589例有合并症(包括高血压病、糖尿病、肝硬化、冠心病、先天性心脏病等)。

1.2 手术方法 均全麻，三孔法施术。常规建立CO2气腹，压力控制在12～15 mmHg，腹腔探查后解剖胆囊三角，胆囊管及胆囊动脉用钛夹或Hem-o-lok 夹闭，顺行切除胆囊，止血、冲洗，胆囊自剑突下主操作孔取出，缝合切口。

2 结 果

本组19 675 例顺利完成LC，成功率97.4%，521 例中转开腹;1 851 例留置腹腔引流管(不包括中转开腹者);发生胆管损伤21 例、出血345 例、死亡3 例(2 例因术中中转手术后并发心肺功能不全，1 例因麻醉意外而死亡)。

3 讨 论

LC 已在全国范围内普遍开展，并发症主要有出血、胆管损伤、胆漏等。其中胆管损伤为致残性并发症，给患者带来极大伤害，同时也会给术者带来极大的精神打击。我们认为，减少或避免此类并发症是LC 成功的关键。

黄志强［1］认为，良好的外科决策使患者从中受益。外科决策的形成可归纳为几个主要步骤:(1)提出明确的临床问题;(2)搜集当前的相关文献资料;(3)分析其可靠性与实用性;(4)应用;(5)检查应用的结果与可行性。我们将决策意识贯穿于LC 围手术期。(1)术前决策。术前评估是否适合行LC。我们常规根据病史及相关检查进行充分的术前评估，必要时请相关科室会诊，患者需能耐受麻醉与手术。术前术者亲自带患者检查超声，以了解胆囊具体情况，包括胆囊大小、壁的厚度、胆汁透声、结石大小、胆管有无扩张等。此外，应根据肝功能情况判断是否行MRCP 检查。如肝功能异常，尤其碱性磷酸酶、γ-GT 升高，应常规行MRCP 检查，以排除胆管结石。(2)术中决策。我们常规三孔法施术。①胆囊三角的解剖。我们根据胆囊颈部肿大的淋巴结及Rouviere沟辨清胆囊三角结构，左手牵拉胆囊(不要抓取太多组织，否则容易导致结构改变，造成误判)，通过不断放松、拉紧胆囊，以肝总管嵴辨清胆管走行，于胆囊颈、管交界处打开胆囊浆膜，沿胆囊边缘进一步打开浆膜，解剖胆囊内、外三角，充分解剖后，用操作钳背抵住胆囊哈氏囊，向上稍用力钝性将胆囊管及胆囊动脉与周围分离，充分暴露胆囊与胆管的间隙，操作钳于胆囊管内侧向胆囊管外侧逐步胆囊游离胆囊管，不应追求一次性游离出胆囊管，直至自外三角可清晰见到操作钳钳尖，稍用力，均能顺利游离出胆囊管，待操作钳完全通过，再按胆囊管纵轴方向撑开钳口，充分游离胆囊管，施夹、剪断，施夹前再次判定胆管走行。此时处理动脉较容易。②胆囊床的处理。待胆囊三角处理后，提起胆囊颈部，用电钩抵住胆囊，向胆囊纵轴方向钝性推剥，遇纤维血管组织施夹电切，电切时不应太靠近钛夹，以防止钛夹脱落，同时电灼伤导致胆管损伤;也不宜过深，防止损伤右肝管，以“黄而不焦”为标准。远离颈部时沿胆囊与胆囊床的界限逐步电切胆囊，左手牵拉胆囊保持一定张力。切除胆囊的原则是“先两边后中间”，先切开两侧浆膜，再由中间进行。如胆囊凹陷于肝脏内，暴露困难，可自胆囊内侧向外侧滚动式切除。胆囊床出血以电凝钩或电凝棒电凝止血为主，如发生于颈部的非活动性出血，可局部填塞明胶海绵或止血纱布，切勿使用电凝以免热损伤右肝管或胆总管。③放置引流管。如胆囊炎症重、渗出多、渗血明显、术中污染重，可于文氏孔留置引流管，以便于术后观察，为术后决策提供有力依据。引流管在通畅的情况下无液体引出后可考虑拔除，一般需留置48 h。④中转手术。适时中转手术是避免引发并发症或加重进一步损伤的有力保障，切勿一味追求成功率而勉为其难，该中转时就中转，应坚决。中转手术的指征是:胆囊颈部结构不清，且呈冰冻样粘连，试解剖无层次感;发生活动性出血且镜下无法止血，或胆囊床出血较广泛，电凝止血效果差;有胆管损伤。(3)术后决策。术后患者的管理，一方面床位医师与患者的沟通，另一方面术者与患者的直接对话最为关键，也最能发现问题。一可了解患者一般情况，二可通过查体了解有无黄疸及腹膜炎等情况，如怀疑发生并发症，超声检查是必要的，通过严密观察，再决定是否需行腹腔镜探查或剖腹探查术。

总之，LC 是肝胆外科中最常规的手术之一，给患者带来极大收益的同时，也可能给患者带来无限痛苦。决策意识在围手术期的应用是保证LC 成功完成及良好预后的关键。

［1］黄志强.论外科决策［J］.军医进修学院学报，2012，33(3):201-202.