腹腔镜胆囊切除术中合并门静脉海绵样变性的处理体会(附10例报告)

杨俊武，宋晓雪，吴武军，杜立学，薛小飞

(1.蒲城县医院，陕西 渭南，715500;2.陕西省人民医院)

门静脉海绵样变性(cavernous transformation of the portal vein，CTPV)是临床少见的肝前性门静脉高压症，50%源于先天性因素，其余继发于门静脉阻塞、脐炎、血液高凝状态、肿瘤压迫等。由于胆囊三角区分布有丰富的血管网，术中极易出血，一度成为腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)的禁忌证。随着LC 手术经验的积累及器械的完善，合并CTPV 的患者行LC 已成为可能。2009年7月至2012年6月我科共为10 例此类患者行LC，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 10 例患者中男3 例，女7 例;38～72 岁，平均(55 ±17)岁;病程1～15年。术前患者均有右上腹间歇性疼痛不适、消化不良等症状。其中胆囊炎伴结石8 例，胆囊息肉2 例。3 例有下腹部手术史，2 例合并高血压病，1 例合并糖尿病。9 例患者术前行彩色多谱勒超声、CT 及DSA 检查，明确合并CTPV;1 例患者术中发生大量出血，中转开腹证实合并CTPV 并门静脉右支纵行劈裂损伤。术前患者均仅有肝门区静脉曲张而无脾大、食管胃底静脉曲张破裂出血、腹水等临床表现，择期行LC。

1.2 手术方法 均气管插管全身麻醉，患者取头高脚低、左倾15～25 度位，常规建立CO2气腹，压力维持在10～13 mmHg，常规3 孔法施术。首先探查腹腔情况，了解胆囊周围有无粘连、畸形，胆总管起始端有无受到变性血管压迫，腹腔有无腹水。合并CTPV 的患者变性血管多迂曲不等，分布范围较广，扩张程度不均。探明情况后用分离钳或电钩紧贴胆囊沿血管间隙细致分离粘连，远离迂曲变性血管床，显露Calot 三角，依次分离胆囊动脉、胆囊管，用Hem-o-lok 夹闭并切断。对于合并CTPV、胆囊三角区血管迂曲明显的患者，Calot 三角不容易分离，我们常规预防性缝扎止血，以减少术中出血对手术视野的影响。缝扎后仍有活动性出血的患者应及时中转开腹。术中均于肝下间隙胆囊床附近放置乳胶引流管。

1.3 术后处理 预防性应用抗生素24～48 h，术后第2 天开始进低脂流食并下床活动，视引流液情况逐步退出并拔除引流管。

2 结 果

7 例顺利完成LC，手术时间45～130 min，平均(60 ±15)min;术中出血量5～100 ml，平均(65 ±25)ml。3 例中转开腹，1 例因胆囊三角区结石嵌顿，解剖结构不清，分离粘连时创面渗血明显，镜下止血困难;1 例因胆囊萎缩并结石，术中寻找困难，分离组织较多，致术野不清;1 例术前未明确CTPV的存在，术中大量出血，视野无法显露，紧急中转开腹探查证实合并CTPV，确认为门静脉右支纵行劈裂。术后次日患者即进低脂流食并下床活动。9 例术后引流量10～25 ml/d，均于术后3 d 内拔除;1 例术后第2 天引流出胆汁150 ml，考虑胆漏，持续3 d后逐渐减少，于术后第10 天拔除引流管。均无胆道损伤、继发性出血、严重感染等并发症发生。术后平均住院(3.2 ±1.0)d。

3 讨 论

随着微创外科的飞速发展，LC 以创伤小、痛苦轻、术后康复快、疗效确切等优点成为治疗胆囊良性疾病的“金标准”［1］。随着术者技术水平的提高及器械的不断改进，LC 手术量不断增加，适应证范围逐渐放宽，合并门静脉高压症患者行LC 已有报道［2-3］。CTPV 为肝前型门静脉高压症，主要表现为门静脉走行区域可见多发迂曲走行的静脉，正常门静脉结构消失。CTPV 时胆囊周围(胆丛)、胆总管周围及胃小弯等区域均可见多发强化的血管影，CT扫描于门静脉期显影最好。不同原因疾病导致CTPV 的表现具有不同特征，恶性病变如肝细胞癌、肝门部肿瘤所致CTPV，曲张静脉范围局限于门静脉主干、单纯左支或右支，胆囊及胆道周围结构尚可辨认。而非肿瘤性、非肝病性CTPV，由于侧支循环血管的外压性改变，以及门静脉栓塞后引起的炎症或缺血性改变所致的胆管周围纤维化，导致胆道轮廓不规整，局限性扩张或狭窄，管壁增厚，增加了手术难度。LC 的严重并发症多系操作不当所致，合并CTPV 的患者，手术解剖时应积极选择侧旁间隙入路。首先应辨别迂曲血管及血管间结缔组织，寻找潜在的可用于分离的部位。应先分离切开胆囊体颈交界处胆囊附着肝脏处的浆膜，由于此处多为疏松结缔组织，镜下可清晰显露，变异少见，偶有胆囊动脉后支，远离肝外胆管，大大降低了术中出血、胆管损伤等并发症发生率。分离三角尽量避绕或远离迂曲变异的血管及重要的解剖变异［4］。本组患者均为胆囊良性疾病，且不合并脾大、腹水等影响视野显露的合并症，镜下均可见迂曲血管，且血管间隙组织辨认较清晰，分离过程相对容易。对于胆囊三角周围血管迂曲范围分布广泛且连续的患者，可预防性缝扎预分离部位的两端，或用Hem-o-lok 将两端夹闭后于中间切断，略作显露后，暴露出操作区域，并以此为中心逐步显露胆囊三角，确认“三管一壶腹”关系后夹闭切断胆囊管及胆囊动脉。

CTPV 患者相对较少见，尽管目前对于诊断CTPV 的方法多样化，如超声、CT、MRI 及血管造影等均可用于CTPV 的诊断，但CTPV 的误诊、漏诊现象也时有发生。近年，随着胆道影像学技术的不断发展，CT、MR、血管造影及彩色超声多普勒的广泛应用，CTPV 的检出率逐渐提高。彩色多普勒超声作为检查手段之一，可直观显示门静脉周围血流及湍流信号，其无创廉价、反复进行、特异性高等特点已成为CTPV 的首选检查方法，广泛应用于门静脉疾病的追踪及术后随访［5］。术前可为合并CTPV 的分型、门静脉主干血流、有无静脉栓子提供有效的参考价值，对于术前CTPV 患者的初步评估具有一定作用。成人CTPV 具有特征性的影像学改变，易于鉴别，其发病原因可能与相邻部位的慢性炎症有关，此类患者多并发胆道、周围血管变异。本组10 例患者中6 例术前经腹部B 超检查确诊，表明对于大多数CTPV 患者，常规B 超检查可明确诊断。3 例患者经CT 等检查进一步确诊。术前明确合并CPTV 的患者，对于术中可能出现的出血、解剖关系欠清等问题可有较明确的处理预案，可减少严重出血及胆管损伤等并发症的发生。1 例患者术前未明确合并CTPV，术中将壁薄迂曲的门静脉右支作为胆囊周围组织，轻微分离即造成大出血，不得不紧急开腹探查，教训深刻，值得警惕。

本组术中常规预防性缝扎，降低了迂曲变异血管的出血率及胆道副损伤率;及时中转开腹，避免了重要组织的损伤。术中操作应尽量选择靠近胆囊，宁愿损伤胆囊，切忌操作过深［6］。CTPV 时，胆道系统多表现为胆道轮廓不规整，局限性扩张或狭窄，管壁增厚，增加了手术难度。如合并CTPV，术中更应仔细解剖，远离变性迂曲扩张的血管团块，以增加手术安全性、降低中转开腹率。必要时可预防性缝扎止血，切忌盲目追求完美。术中如解剖不清、变异复杂或术中出血影响手术视野时，应果断中转开腹［7］，以减少不必要的损伤及术后并发症。术者必须熟悉肝门部胆管的解剖结构，术前认真查阅患者超声多普勒，尤其合并CTPV 时，更应区分辨别“胆囊三角”的解剖变异，从而增加手术的可预见性，降低出血及副损伤的发生率。

总之，术前明确诊断，术中仔细辨别变性迂曲血管，必要时行预防性缝扎止血，解剖困难时及时中转开腹，为合并CTPV 患者行LC 是可行的。

［1］Laurence JM，Tran PD，Richardson AJ，et al.Laparoscopic or open cholecystectomy in cirrhosis:a systematic review of outcomes and meta-analysis of randomized trials［J］.HPB(Oxford)，2012，14(3):153-161.

［2］De Goede B，Klitsie PJ，Hagen SM，et al.Meta-analysis of laparoscopic versus open cholecystectomy for patients with liver cirrhosis and symptomatic cholecystolithiasis［J］.Br J Surg，2013，100(2):209-216.

［3］Keus F，de Jong JA，Gooszen HG，et al.Laparoscopic versus open cholecystectomy for patients with symptomatic cholecystolithiasis［J］.Cochrane Database Syst Rev，2006，(4):CD006231.

［4］裘法祖，王健本，张祜曾.腹部外科临床解剖学［M］.济南:山东科技出版社，2001:211-253.

［5］陈莉，纪红.超声检查对门静脉海绵样病变的诊断价值［J］.中国超声医学杂志，2009，25(2):179-180.

［6］杨俊峰，李平军，胡伟，等.腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎158 例临床分析［J］.肝胆胰外科杂志，2005，17(2):129-130.

［7］张启瑜.钱礼腹部外科学［M］.北京:人民卫生出版社，2006:646.