经后路椎间盘镜下置入腰椎间融合器治疗腰椎间盘突出症临床观察

陈长青，陈 蕊，伦保国，贾玉俊，陈瑞琦

经脊柱后路椎间盘镜下治疗腰椎间盘突出症以创伤小、疗效好、功能恢复快等诸多优点已广泛应用于临床，但仍会发生一些并发症，因此，某些学者开始在此基础上行微创椎间融合及椎弓根内固定术，但是许多年轻患者难以接受二次内固定取出术［1-4］。镜下放置椎间融合器的路径有前路及后路，后路有微创经椎间孔腰椎椎体间融合术(mini-TLIF)及微创后路腰椎椎体间融合术(mini-PLIF)，大多需要借助专用扩张通道，如METRx-tube。椎间融合器多为进口、专用，且费用较贵，如B-twin椎间融合器［5-9］。2008年3月—2011年6月应用经后路椎间盘镜下完成腰椎间盘突出髓核摘除术后置入普通椎间融合器Cage(威高骨科材料有限公司)治疗腰椎间盘突出症32例，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组32例均表现为单侧肢体神经根受压症状及体征，术后及各时期随访复查X线片排除椎弓根钉内固定者。男24例，女8例;年龄17～30岁18例，31～40岁9例，41～50岁4例，56岁1 例;L3～4节段 1 例，L4～5节段 19 例，L5S1节段 12例;病程1～3年。全部为单节段突出，单纯椎间盘突出19例，合并有单节段椎管狭窄8例，有突出伴骨化的5例;中央型突出8例，其中伴骨化2例;偏一侧型24例，伴骨化型3例，其中髓核游离型9例。随访1～2年(1年期)19例，2～3年(2年期)6例，3～4年(3年期)4例，＞4年以上(4年期)3例。

1.2 手术方法 在硬膜外麻醉下，取俯卧位，胸腹部垫高，采用美国枢法模公司后路显微椎间盘镜手术系统(METRx)，常规行腰椎间盘突出髓核摘除术［10-11］，于神经根受压有肢体症状、体征侧进入，髓核清除干净，神经根受压解除后，用Cage专用刮勺等器械清除残留髓核组织及相邻的软骨板，保留骨板，加压冲洗该间隙的残留物，用髓核钳将残留物取干净，用试模测试大小，选择合适的Cage并将其填充碎骨粒，将剩余部分碎骨粒用髓核钳夹起将其置入该椎体间隙，留下置入Cage的空间，将选择植骨的Cage置入，C型臂X线透视满意后，冲洗术野，检查出血情况，充分止血后，关闭切口［12-13］。手术过程中仅用专用器械。术后卧床1周，1周后带腰围下地行走，但仍以卧床为主，3个月后可恢复正常生活。

1.3 评价方法及标准

1.3.1 评价方法:①以随访复查1年以上各时期的X线片与术前X线片比较，观察其椎间隙的变化情况。②检查双下肢神经根受压的症状、体征与术前比较有无加重。③部分患者经CT或MRI检查观察有无椎间盘突出复发及继发椎管狭窄。④经X线片观察目标椎间隙有无新骨形成。⑤以随访时间1、2、3、4 年期分别观察。

1.3.2 评价标准:①以随访1年以上各时期的X线片与术前X线片比较，目标椎间隙缩小1 mm以上为椎间隙变窄。②在Cage周围出现骨吸收带，目标椎间隙进行性变窄＞3 mm为Cage下沉。③Cage前、后移位＞1 mm为Cage移位。④双下肢神经根受压的症状、体征较术前加重，经X线、CT、MRI确定为椎间盘突出复发、椎体滑脱、椎管狭窄。⑤以X线片确定目标椎间隙融合情况，侧位片示椎间隙前部两椎体间前后径＞5 mm连续性良好的新骨形成，为椎间融合［14］。

2 结果

本组随访1年期椎间隙均无变窄，Cage无移动，椎体无滑脱;2年期椎间隙轻度变窄2例，Cage无移位及下沉;3年期椎间隙轻度变窄1例，Cage无移位及下沉;4年期椎间隙变窄1例，Cage轻度下沉，但无移位。在随访2年以上的病例中，可以看到椎间隙中有新骨形成，但未看到明显的椎间隙融合。全部病例随访期间均未出现椎管狭窄、椎体滑脱、椎间盘突出复发及神经根刺激症状，未出现神经根损伤、硬膜囊破裂等并发症。

3 讨论

METRx治疗腰椎间盘突出症是一种先进的微创手术方法，由于其具有损伤小、出血少、术后疼痛轻、恢复快、远期功能损失少等诸多优点，目前已广泛开展［15-17］。笔者体会选择该手术方法的条件为:腰椎无明显退行性改变，能够耐受手术;患有单纯腰椎间盘突出症，神经根受压症状、体征明显，定位诊断准确，且为一个间隙，必须手术治疗的;突出部位一般为L4～5、L5S1节段;椎体间隙无明显狭窄;术前行腰椎正侧位X线、腰椎CT扫描、腰椎MRI检查，以明确定位诊断。

随着病例数的增多，随访时间的延长，该术式的一些并发症也逐渐显现，如椎间盘突出复发、椎管狭窄、椎体失稳等，究其原因还是由于椎间隙变窄而引起，因此有效预防椎间隙变窄就成了解决问题的关键。椎间隙变窄是由于椎体间髓核摘除后，支撑上位椎体的能力降低，使其逐渐下沉而变窄，椎体下沉后，其间的正常小关节结构发生变化，椎间韧带松弛，椎体失稳、滑脱，继而出现周围韧带增生，导致椎管狭窄、神经根管狭窄甚至椎间盘突出复发，出现神经根受压症状［18］。

METRx治疗腰椎间盘突出症由镜下通过通道管置入椎间融合器，由于其诸多因素限制，给操作带来一定难度，使其难以开展，如通道管小，融合器不能通过;镜下视野小，易损伤神经根及硬膜囊等。

笔者采用METRx完成腰椎间盘突出髓核摘除后置入普通椎间融合器Cage治疗腰椎间盘突出症，经过临床观察，在不增加设备，不改变操作方法的情况下，此方法完全可行。该方法未改变镜下、微创的原则，软组织、骨组织损伤少，椎体的稳定性未改变，在完成髓核摘除术后，继续用置入Cage的器械清除残余髓核组织，按规范操作置入Cage。术中注意事项:①要保护好硬膜囊及神经根，操作前要先看清神经根的位置，才能有效避免损伤。②探查椎间盘纤维环前部有无破裂及薄弱部位，如果有应格外小心，以免误操作进入椎间隙前方损伤重要组织。③Cage器械上有30和40 mm的刻度线，操作时此线一定要在视野内，因镜下操作深度感与直视下操作深度感完全不同，以免过深损伤椎间盘纤维环前部。④清除椎间隙内相邻椎体的软骨面，保留骨板，以免置入Cage后，远期发生下沉。⑤置入Cage前，用髓核钳于椎间隙内置入碎骨粒，再置入带骨粒Cage。⑥因椎板咬除少，自体骨量少，术中要用1个包装异体骨与自体骨混合后置入。⑦术中要用C型臂X线机观察2次，第1次观察试模位置是否合适，大小是否满意;第2次观察置入Cage位置是否满意，不满意可调整至满意。

本组中仅1例于术后4年时出现Cage轻度下沉，为49岁女性，伴有内分泌失调、骨质疏松等。所有患者未出现Cage移位、椎间盘突出复发等。分析其原因:①病例中以年轻患者为主，40岁以下27例(占84%)，骨质强度大，不易出现下沉。②手术损伤小，椎体稳定性好，与mini-TLIF相比，未破坏一侧的上下关节突，仅于患侧的椎板间咬除部分黄韧带及上位椎体的下1/2～1/3椎板，不需行椎弓根内固定术［19］。③椎体间置入Cage需要彻底清除残留髓核组织，置入Cage后可有效支撑椎体，减少椎体下沉，从而避免了复发的可能。④早期椎体稳定性好，晚期椎间融合更加稳定，避免了椎体下沉，有效减少了椎体滑脱、椎管狭窄、神经根管狭窄等并发症。

本报道仅作为一种手术方法介绍给同道，以供借鉴。由于病例少、随访时间短，远期效果难以肯定，有待长期的临床实践和循证医学进行验证［13］。

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