急性肺栓塞误诊为冠心病一例

何彦芳，江明宏，曹雪滨，侯聪聪，张 刚，罗 军

1 病例资料

男性，57岁，汉族，已婚。主因间断性胸痛2个月，加重伴发憋、气短20余天入院。患者缘于2个月前劳累后胸部隐痛，不向他处放射，伴发憋、气短症状，不伴汗出，休息后持续3～5 min后可自行缓解。此后上述症状间断于劳累后发作，曾就诊于当地诊所，测血压160/90 mmHg，给予步长稳心颗粒、参松养心胶囊等药物口服，症状控制可。20 d来胸痛发作较前频繁，静息时即发作，伴发憋、气短，伴汗出，自觉头晕、视物模糊、恶心、腹胀，有便意，无呕吐、腹泻等症状，经含服硝酸甘油1 mg，10 min后可缓解，每日发作3～4次，就诊于当地县医院，查动态心电图示:窦性心律，SⅠQⅢTⅢ(图1A)，给予输液治疗(具体不详)效果不明显。为进一步诊治而来我院门诊，就诊中再次出现发憋、气短症状，以“冠心病，不稳定型心绞痛”收入我科。入院查体:体温36.2℃，脉搏 84/min，呼吸 20/min，血压 150/90 mmHg，意识清楚，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界无扩大，心率84/min，律齐，心音可，各瓣膜听诊区均未闻及杂音。肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。入院行心电图检查示:窦性心律，大致正常心电图(图1B)。入院诊断:①冠心病，不稳定型心绞痛;②高血压2级(极高危);③慢性胃炎。入科后急查肾功能、电解质、心肌梗死三项未见异常。血常规示:中性粒细胞0.831，余未见异常。心肌酶:门冬氨酸氨基转移酶60 U/L，余未见异常;肝功能:丙氨酸氨基转移酶78 U/L，余未见异常;血凝四项、脑利钠肽(BNP)、尿粪常规、便潜血、空腹血糖、血脂、糖化血红蛋白、电解质、肾功能未见异常。查床旁超声示:左房前后径33 mm、右心室前后径15 mm、左室舒张末期前后径45 mm，射血分数(EF)为59%。入院后给予吸氧、血压监测、扩张冠状动脉、抗血栓、控制血压、降脂、稳定斑块、抑酸保护胃黏膜、改善微循环及对症支持治疗2 d，患者仍有胸闷、发憋症状发作。随后行冠状动脉造影示:左主干无明显狭窄，前降支无明显狭窄，TIMI 3级;回旋支无明显狭窄，TIMI 3级;冠状动脉呈均势型，右冠状动脉开口正常，无明显狭窄，TIMI 3级(图2A、2B)，根据冠状动脉造影检查可除外冠心病;后行肺动脉成像示:两肺动脉段以远肺动脉栓塞，双侧胸膜肥厚粘连(图2C)。查纤溶三项、血气分析未见异常。纠正诊断:肺栓塞。现患者心率、血压及呼吸频率平稳，无溶栓适应证。治疗以应用华法林片及肝素抗血栓为主，停用阿司匹林、氯吡格雷;加用华法林片5 mg口服，1/d;双下肢静脉超声示:双下肢股总、左下肢股深及右下肢股浅静脉反流(重度)。双下肢动脉超声示:双下肢动脉血流及频谱未见明显异常。抗链球菌溶血素O及类风湿因子阴性。心脏彩超示:左房前后径 26 mm，左室舒张末期前后径54 mm，右心室前后径18 mm，EF 58%。经治疗后20余天症状缓解出院，院外随访至今无不适症状。

图1 急性肺栓塞患者入院前当地县医院及入院时心电图

2 讨论

肺动脉栓塞是指从静脉或右侧心腔流入肺动脉的栓子堵塞肺动脉的总称，是以各种栓子阻塞肺动脉为首发的一组疾病或临床综合征［1］。其中静脉内血流缓慢和血液高凝状态是形成静脉血栓的两大主要因素。促进静脉血栓的获得性因素(手术、缺少活动、创伤、肥胖、年龄大、口服避孕药、妊娠、癌症和癌症化疗、中风、脊髓损伤、中心静脉置管)、静脉血液淤滞或内皮损伤可能具有静脉血栓形成的倾向，特别在那些具备亚临床高凝状态的患者［2］。目前以血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞及空气栓塞为主，临床表现隐匿，复杂多样，缺乏特异性，一般主要表现为:呼吸困难及气促;胸痛可呈胸膜炎性或心绞痛样疼痛，后者多见于大面积肺栓塞;晕厥可为肺栓塞的唯一或首发症状;烦躁不安、惊恐甚至濒死感;咯血常为小量咯血，大咯血少见;咳嗽;心悸［3］。

图2 急性肺栓塞患者冠状动脉造影及肺动脉成像图

肺动脉栓塞在国内外均为最常见的肺血管病，发病率、病死率、漏诊率及误诊率均高［4］。有报道显示，我国肺栓塞首诊大部分误诊为冠心病［5-6］，增加了患者的病死率，因此，及时正确诊断十分重要。本例主要症状为反复出现的发憋、气短，持续10 min，并经含服速效救心丸后可很快缓解，经强化抗凝治疗后症状可控制，为典型的冠心病、不稳定型心绞痛表现;另外患者无肺动脉栓塞的危险因素;加之对肺动脉栓塞的重视不足导致误诊。行冠状动脉造影未发现冠状动脉狭窄，及时行螺旋CT肺动脉成像提示肺动脉栓塞。以上经验提示基层工作者要不断加强对肺栓塞的诊断意识，重视肺栓塞的危险因素，特别是按冠心病、心衰治疗效果不佳时，应想到肺动脉栓塞的可能，并及时进行相应检查有助于减少误漏诊率、早期确诊和治疗，以提高本病治愈率，延长患者的生存期。

［1］陈灏珠.实用心脏病学［M］.4版.上海:上海科学出版社，2007:1100-1101.

［2］徐国林，张仁坤，张春丽.急性肺栓塞15例临床分析［J］.中国医师杂志，2003，5(6):779-781.

［3］黄元铸，陆凤翔.心脏科床边问题解析［M］.南京:江苏科学技术出版社，2006:244-245.

［4］程显声，何建国.肺栓塞的流行病学［J］.中国循环杂志，1998，13(2):65.

［5］陈灏珠.实用内科学［M］.10版.北京:人民卫生出版社，2000:471.

［6］葛长江，吕树铮，陈韵岱，等.16例初诊为冠心病的肺动脉栓塞患者的临床分析［J］.中华老年病学杂志，2007，26:678-679.