急诊科实施多发伤急救能力规范化培训的作用

王翠玉，吴春香

创伤中以多发伤最为严重，其特点是多个脏器损伤，且其中至少有1处是危及生命的严重创伤，或并发休克［1］。对严重多发伤的急救，关键在于提高反应速度和质量，如何通过规范化培训提高急诊科护士对多发伤的急救能力，缩短其确定性治疗时间，国内尚无规范和标准可循。2011年1月以来我院急诊科规范多发伤培训考核管理，现介绍如下。

1 临床资料与分组

将2010年1月—2010年12月我院急诊救治的多发伤187例作为对照组，其中男146例，女41例;年龄13～73岁，平均年龄37岁;致伤原因:车祸伤147例，坠落伤11例，挤压伤3例，撞击伤5例，刀刺伤21例;伤及部位:胸腹联合伤22例，颅脑伤并胸部伤25例，头颅伤并腹腔脏器破裂39例，腹部及其它多处伤30例，多处多根骨折并尿道或膀胱破裂10例，颅脑伤并骨折61例;其中重度98例，危重度55例，急危重度34例。2011年1月—2011年12月实施规范急救培训后我院急诊救治的多发伤189例作为为观察组，男150例，女39例;年龄11～74岁，平均年龄39岁;致伤原因:车祸伤147例，坠落伤9例，挤压伤5例，撞击伤7例，刀刺伤21例;伤及部位:胸腹联合伤20例，颅脑伤并胸部伤32例，头颅伤并腹腔脏器破裂42例，腹部及其它多处伤26例，多处多根骨折并尿道或膀胱破裂12例，颅脑伤并骨折57例;其中重度96例，危重度57例，急危重度36例。接诊时全部患者处于休克状态，创伤严重护理综合评分均＞28分(14～27分为重度，28～41为危重度，≥42分为急危重度)［2］。两组患者在年龄、性别、病情等方面比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

2 方法

2.1 成立多发伤急救能力规范化培训小组 由护士长、不同级别8名护理骨干共同组成，制定多发伤急救能力培训项目及相应内容，包括急救新理论、专科急救设备、专项技术、院前急救、伤情评估、多发伤急救程序、定职抢救配合程序及病情观察技能、心理干预等。将培训内容制作成多媒体课件，院前急救流程拍摄成像以视频播放呈现、多发伤救治护理组合抢救配合程序。护士长组织规范化培训小组成员进行多发伤急救能力的查房、学习、训练考核，考核合格后护士长分配相对应培训考核项目。

2.2 制订规范化培训计划 多发伤急救能力规范化培训计划见表1。

表1 多发伤急救能力规范化培训计划

2.3 培训内容

2.3.1 院前急救培训

2.3.1.1 出诊电话接听培训:认真接听“120”急救电话，快速反应，真正体会“时间就是生命，铃声就是命令”的含义;在短时间内问清事发地具体位置、患者人数、受伤情况及联系电话，及时出诊。同时对于重大事故或突发事件应报告科室领导及院分管领导，启动医院突发事件应急预案，迅速调集医院应急人员出诊援助等［3］。

2.3.1.2 急救车管理培训:保证出诊箱、气管插管箱及救护车物品及药品的齐全是院前急救成功的前提，对出诊箱、气管插管箱及救护车上的氧气瓶实行醒目标示与封条管理，每周一由联动班护士检查，并实行专人负责制。主责任护士负责组员的培训并共同完成物品的管理，保证物品齐全无过期，并记录在册，护士长不定期抽查物品的完好率、护士对救护车上仪器掌握程度。

2.3.1.3 现场救护伤情评估培训:按A、B、C、D、E 5个步骤对患者进行全身情况的评估［4-5］:A(气道):观察患者呼吸道是否通畅。B(呼吸):观察患者呼吸的节律、频率及胸部是否损伤。C(循环):观察患者的脉搏、血压、肢体的末梢循环功能，是否有大出血的情况。D(神经系统):判断患者的意识及有无脊髓损伤方面的情况。E(肢体活动):观察患者的四肢是否有骨折、出血。现场救护程序原则:脱离危险环境，解除呼吸道梗阻，处理活动性出血，封闭开放性气胸，伤口的处理，保存好断离肢体，现场观察。必须做到迅速、果断、准确、有效。根据患者情况，与接诊者联系，并通报病情，做好各项抢救准备工作及专科会诊准备。

2.3.1.4 基本生命支持培训:通气、止血、包扎、固定、转运。

2.3.2 院内急救培训

2.3.2.1 分诊:急诊预检分诊工作由熟悉业务、责任心强的护士担当，主要负责伤情观察、评估及分诊。急诊预检分诊护士在接诊伤员时，依据循环、呼吸、腹部、运动、语言(circulation，respiration，abdomen，motor，speech，CRAMS)评分法［6］，迅速评估伤情，检查时不可使其损伤进一步加重，及早发现伤情重点，采取紧急措施抢救生命。遇急危重患者立即将其送入绿色通道，实行先抢救后补办手续的原则。遇成批伤病员时，对其进行快速检伤、分类，分流处理，并立即报告上级及有关部门组织抢救。

2.3.2.2 急救措施:对患者存在的主要问题和重要脏器功能状况有初步的评估，然后根据各部位伤情的轻重缓急按 VIPCO急救程序进行急救，V(通气):即保持呼吸道通畅及充分给氧，及时清除口腔血块、呕吐物、痰液等分泌物，必要时做好人工气管插管或气管切开准备，并备好呼吸机。Ⅰ(输液抗休克):即立即建立静脉通路，快速输液、输血，以扩充血容量，维持循环稳定，可以迅速在上肢建立2或3条静脉通道，使用动、静脉套管针，确保维持液体的快速输送及标本的抽取。若外周静脉循环不良，可以同时作深静脉穿刺置管。P(心肺脑复苏):即心脏泵功能监测，通过监测血压、心率、中心静脉压(CVP)及肺毛细血管楔压(PCWP)等血流动力学指标，及时发现并纠正心律失常、心源性休克等。C(控制出血):即紧急控制出血。有明显外出血的必须立即加压包扎，并抬高损伤部位的肢体。O:即需要紧急手术的病人，立即送手术室手术，并注意送转途中生命体征的监测［7］。

2.4 管理方法

2.4.1 急救相关理论知识学习:由护士长或高年资护士进行授课，内容要求与工作密切相关，对抢救车内急救药品的剂量、作用及用途要求熟练掌握。每季度组织1次急救理论考核，成绩高于85分为达标，未达标者学习后补考。

2.4.2 专科急救设备培训:每年第一季度进行综合急救能力训练考核，急救训练项目包括:无创心肺复苏系统、电除颤、监护仪、呼吸机、心肺复苏、给氧、吸痰、心电图机等。

2.4.3 院前急救培训后考核:抽查救护车、抢救车、出诊箱、气管插管箱内物品的取物时间，要求在5～10 s完成。包括急救药品知识、急救知识和相关保健知识、应急预案，成绩高于90分为合格。

2.4.4 定职抢救小组训练考核:组织科室护理骨干制定多发性创伤救护培训内容。根据定职排班管理模式实施方法及护士职责［8］，将科室护士根据不同职称年资随机分为7个抢救小组，每周二学习急危重症标准化急救程序，每周五护士长随机抽组进行标准化急救程序模拟抢救观摩查房，其他人员观摩。观摩结束后，全体护士进行讨论分析，找出不足，为急危重症多发性创伤患者的救治积累经验。每月进行考核，考核成绩85分以上为合格，不合格者训练后补考，考核结果与科室制定的奖罚措施挂钩。考核成绩列入急诊护士能级绩效考核表中。

2.5 调查内容 对抢救成功率、病死率、抢救后生存的患者满意度进行调查。

2.6 统计学方法 采用SPSS 11.0统计软件进行统计学分析，计数资料以率(%)表示，组间比较采用χ2检验，α=0.05为检验水准。

3 结果

3.1 抢救成功率与病死率 两组多发伤病人抢救成功率比较，观察组抢救成功162例(85.71%)，对照组抢救成功134例(71.66%)，观察组抢救成功率明显高于对照组(P＜0.05)。观察组病死27例(14.29%)，对照组病死 53 例(28.34%)，观察组病死率明显低于对照组(P＜0.05)。

3.2 满意度 将抢救后生存的患者随机抽取观察组128例，对照组103例多发伤存活患者进行满意度比较，观察组满意度:服务态度 122例(95.31%)，急救技术121例(94.53%)。对照组满意度:服务态度90例(87.38%)，急救技术86例(83.50%)。观察组经规范化培训后服务态度及急救技术明显高于对照组(P＜0.05，P＜0.01)。

4 讨论

4.1 多发伤急救能力的规范化培训提高了抢救成功率 本研究结果表明，重度和危重度多发伤创伤观察组抢救成功率明显高于对照组。分析原因可能为:通过多发伤急救能力的规范化培训演练使护士对多发伤创伤急诊救治程序、CRAMS评分法伤情评估等相关急救技术熟练掌握，让护士在抢救及处理时能分清轻、重、急、缓，并快速、准确地执行各项抢救治疗护理措施，保证抢救工作有条不紊地进行，提高了急救过程中的主观能动性。经规范化培训后，使技能娴熟，医护配合的协调与高效率，综合急救处置能力得到提高，为患者赢得了抢救时间。严重多发伤患者的病情变化快，护士应通过对伤情观察、评估，预见病情的动态变化，主动采取有效的护理措施［9］。将CRAMS评分法引入急诊创伤患者的伤情评估，相对于其他的评分方法，简单易行，指标客观，敏感度高，对快速甄别患者的病情，立即合理安排救治有重要意义［10-12］。现场急救人员的娴熟技能，医护配合的协调与高效率，直接关系到抢救质量和抢救成功率［13］。建立一支精干实用的急诊护理骨干队伍，对提高现场急救效率和救治质量均具有重要意义［14］。本研究结果还显示，两组极危重度多发伤创伤抢救成功率比较无显著性差异。分析原因可能为:极危重度多发伤患者病死率高，同时救治过程中需要高度综合为主的多学科协作模式来解决多发伤学科间问题。

4.2 多发伤急救能力的规范化培训提高了患者满意度 本研究结果显示，实施多发伤急救能力规范化培训后，患者满意度提高。分析原因可能为:培训计划及考核记录让每一位护士对多发伤创伤急救有了正确评估，了解救治工作中的差距及需要改进的方面，从而提高急救应急能力;通过现场救护培训，使护士懂得如何进行伤情评估、观察判断、急救处置及与医生进行沟通配合以形成程序化、规范化、科学化，提高抢救成功率。护理人员通过院前、院内对严重多发伤患者的观察、判断、处理，为及时配合医生的抢救提供有力的帮助［15-20］。在规范培训后的救治过程中，护理人员还关注对患者及家属心理的护理，给予情感支持，及时纠正外伤后的“情绪休克”［9］，实施多发伤创伤急救技术规范化培训后未出现在抢救过程中因技术过失而引起的投诉和差错，未发生因接电话不详或转运过程的不安全因素而导致的医疗纠纷。

综上所述，多发伤急救能力规范化培训管理有助于护士又快又安全地获得综合急救专业训练，提高多发伤的抢救成功率及患者满意度。值得重视的是在实施多发伤急救能力培训中要按PCDA循环动态调整，强化医护配合培训力度，以提升培训效果。

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