骨科患者压疮的预防与护理

宋金宝

压疮又称压力性溃疡，是由于人体局部组织骨突部位长时间受压迫作用，导致血流障碍而产生的皮肤和(或)深层组织坏死［1］，是骨科卧床患者常见的并发症，严重威胁患者的健康，给患者的康复带来了困难，增加了患者的经济负担，严重时还会危及患者生命。压疮临床分为四期:Ⅰ期为淤血红润期，Ⅱ期为炎性浸润期，Ⅲ期为浅度溃疡期，Ⅳ期为坏死溃疡期。2007年2月美国国家压疮指导专家组将压疮在上述四期的基础上，增加了疑似深部组织损伤压疮和难以分期压疮两期［2］。骨科患者由于创伤、手术、牵引等原因65%～75%需要较长时间的卧床休息［3］，因此是压疮发生的高危人群。压疮的发生与损伤部位、程度、手术类型、患者年龄、营养状况等多种因素有关，临床工作中针对各种导致压疮的病因有针对性的采取预防措施，可以明显减少压疮的发生，减轻患者的痛苦和经济负担，提高护理质量，使患者早日康复。笔者自2005年以来采取了多种措施进行压疮的预防和护理，住院患者压疮发生明显减少，取得了良好效果，现将压疮发生的原因、预防及护理措施报告如下。

1 发生的原因

1.1 局部组织长时间受压 健康人卧床时能够通过神经系统的反馈机制及时变换体位，避免局部组织长时间受压，压力缓解后，受压血管扩张，重新恢复血供，骨科患者因创伤、疼痛、活动障碍等因素不能及时变换体位，导致部分组织特别是骨隆突处长时间受压，出现局部组织血液循环障碍，组织缺血、缺氧、变性坏死，形成压疮，这是压疮形成的最主要因素。相关研究表明，当小动脉灌注压在45～50 mmHg并持续足够长时间后就会引起组织损伤，从而诱发压疮［4］。组织承受70 mmHg高压持续2 h以上即可出现不可逆缺血性改变，从而导致组织坏死形成压疮［5］。

1.2 皮肤损伤 许多骨科患者需要长时间卧床，不利于进行皮肤的清洁，皮肤长时间受到汗液、创伤及手术后渗出物的刺激，易形成皮肤损害。持续皮牵引、骨牵引患者的皮肤会在床上被动移动，皮肤受剪切力和摩擦力的影响发生损伤，皮肤损伤后局部抵抗力降低，出现继发性细菌感染，导致压疮形成［6］。

1.3 营养不良 营养状况直接影响组织的抵抗力和恢复能力，长时间卧床患者胃肠蠕动减慢、食欲缺乏、进食减少，同时创伤及手术的刺激会改变体内激素水平，导致代谢和消耗增加，蛋白质的合成减少，分解增加，出现负氮平衡、营养不良，皮肤弹性降低，抵抗力减弱，容易出现压疮。对于脊髓损伤截瘫患者，肌肉失去神经的营养作用，出现肌肉萎缩，软组织的抗压力明显减弱，也是诱发压疮的重要因素。

2 预防措施

2.1 科学评估发生压疮的风险 骨科患者病情复杂多样，应采用统一的标准来判断患者发生压疮的风险，并根据结果实行针对性的个性化预防措施，合理的分配护理力量。临床依据骨科患者压疮风险评估进行护理干预，可以很好地提高护士和患者、家属对压疮的认识，调动相关人员的积极性，降低压疮的发生率［7］。笔者采用Braden评估量表(表1)和Waterlow量表来评估患者发生压疮的风险，但有相关研究表明上述方法对骨科患者压疮风险评估的敏感性和有效性有待进一步提高［8］。除了依据上述方法来评估风险外，还要结合临床具体情况，如骨折部位、年龄、支具使用时间等因素采取个性化的预防措施。

表1 Braden压疮发生风险评估量表

2.2 定期变换体位 针对压疮形成的主要因素即局部组织长时间受压，1～2 h帮助患者翻身1次，避免某一部位持续受压，翻身过程中避免拖、拉、推的动作以防止皮肤损伤。翻身时采用左或右斜30°轴线翻身，用三角垫置于整个背部，并用枕头或水垫将膝盖、内踝等骨突处分开，避免直接接触，这种翻身与传统的90°轴线翻身相比，可以避免股骨大转子、股骨粗隆及外踝过度受压［9］。对于病情重、陪护人员少的患者，护理人员要指导并协助患者翻身，为了使这项工作落到实处，要加强护理人员的宣传教育，使其具有高度的责任感，同时建立床头翻身卡片，监督翻身落实情况。

2.3 使用电动气垫床及局部软垫 对于脊髓损伤、骨盆骨折等需要严格卧床、翻身困难的患者，入院时即开始使用电动气垫床。电动气垫床通过规律的交替充气不断改变患者的受压部位，缩短局部受压时间，防止局部血液循环障碍［10］。使用气垫床的过程中要随时检查床垫各部位交替充气情况，如存在局部交替充气效果差的情况，要及时更换气垫床，预防压疮的发生。对于下肢骨折固定、牵引的患者，在受压部位如足跟的周围垫上软垫，防止骨隆突处长时间受压。

2.4 保持皮肤清洁 为了及时清除皮肤处的汗液、尿液及渗出物等污物，每天给患者进行温水擦浴1或2次，按时换药，保持床单位的整洁、干燥，大小便失禁患者的衣物和被单一旦污染要及时更换。除了常规的擦浴外，还可以使用新型材料来保持皮肤清洁。陈淑芳［11］采用含有羧甲基纤维素钠水胶体的透明贴置于压疮好发部位，临床使用结果表明，该材料质软，弹性好，透气防水，可以起到防止局部污染，减少摩擦等作用，能够有效减少压疮的发生。

2.5 适当按摩 过去的经验认为，对卧床患者受压部位进行定期按摩可以促进局部血液循环，防止压疮的发生。新近的研究表明，按摩对于压疮的预防起不到作用，反而会促进压疮的形成，理由是正常组织受压变红是保护性反应，压力去除后30～40 min皮肤恢复正常颜色，如果皮肤持续发红，则表明软组织已经出现损伤，按摩会加重损伤［12］。但是对于卧床患者，按摩可以起到缓解不适，促进局部血液循环，防止静脉血栓形成的作用。

2.6 营养支持 骨科患者卧床时间长，胃肠功能受抑制，易出现营养不良，因此饮食要以易消化、高蛋白、富含维生素及膳食纤维的食物，对于低蛋白血症及贫血的患者，可以输入白蛋白、复方氨基酸、全血、血浆以改善营养状况，提高机体抵抗力，预防压疮。

2.7 个性化防治措施 骨科患者病情不一，除了采取常规的防治压疮方法外，要采取个性化的预防措施。如对四肢骨折使用小夹板固定的患者，要定时观察患肢肿胀情况，根据具体情况及时调整小夹板的松紧度，小夹板和皮肤接触的部位要加垫进行保护，病情允许时，可适度变换小夹板位置，防止局部长时间受压形成压疮。对于使用石膏进行固定的患者，要能够定期观察受压部位的情况，特别是内外踝、足跟等骨隆突处的受压情况，在受压部位适度增加棉垫，及时矫正过紧的石膏，还可以采用变换体位，改变受压部位的方法预防压疮的发生。对于脊髓损伤截瘫患者，因其感觉、运动障碍，发生压疮的风险高，要采用综合措施进行预防，如使用电动气垫床、按时翻身、增加营养等。

3 护理方法

3.1 Ⅰ期压疮的护理 Ⅰ期压疮:受压组织出现红、肿、热、痛的炎症表现，此期不要采用按摩的方法，因按摩会加重局部软组织的损伤，应采用充气床垫、增加翻身次数、受压部位周围垫软枕减轻局部压力。病变处可用0.5% ～1.0%的碘酊进行消毒，以利于组织修复。

3.2 Ⅱ期压疮的护理 Ⅱ期压疮:受压组织血液循环持续受阻，局部呈现紫红色，皮下出现硬结，皮肤表面出现水泡，此期应以防止感染，避免局部组织进一步受压为主。对于皮肤表面的小水泡使用厚层滑石粉包扎，以减少摩擦，促进其自行吸收，大水泡可用注射器将水泡内的液体抽净，表面涂以2%的碘酒或红外线照射15 min/次，保持创面清洁干燥［13］。

3.3 Ⅲ期和Ⅳ期压疮的护理 Ⅲ期和Ⅳ期压疮:局部组织破溃、有脓性渗出、创面深者可达骨质，治疗方面应彻底清除脓性渗出及坏死组织，直至露出新鲜创面为止，用0.9%氯化钠注射液冲洗创面，不用表面消毒剂如聚烯酮碘和过氧化氢冲洗创面，因这些表面消毒剂都具有细胞毒性作用，不利于肉芽组织生长［14］。对于感染创面，可做细菌培养和药敏试验，根据结果局部使用敏感抗生素以控制感染。

近年来，压疮的治疗观念发生了根本性变化，以往处理创面以干爽清洁为标准，现在处理创面以无菌湿润为标准。研究表明，湿润的创面能够促进上皮细胞形成，加快创面愈合［15］。为了促进创面的早期愈合，临床可采用湿润烧伤膏［16］，该药具有活血化瘀、祛腐生肌、抑制细菌生长、促进肉芽组织生长的作用，对于能够暴露的创面，可以用棉签将湿润烧伤膏轻轻涂抹在创面表面，厚度为1 mm，用药范围要达到创面周围2～3 cm，2 h用药1次，对于创面深不易暴露的部位可将湿润烧伤膏涂抹在无菌纱布上，然后将纱布敷于清创后的创面上。鸡蛋内膜是生物半透膜，具有保护创面、预防和控制感染、促进肉芽组织生长的作用。对于长期不愈合的创面，可使用鸡蛋内膜进行治疗［17］。具体使用方法是先进行创面的常规消毒清创处理，然后将鸡蛋用冷水浸泡5 min，消毒鸡蛋表面，打开鸡蛋，尽量多带蛋清的情况下取出鸡蛋内膜，将内膜均匀的贴敷在创面表面，排除内膜和创面间的气体，之后用微波照射30 min，如内膜脱落要及时更换，5 d为1个疗程，临床效果良好。

4 体会

压疮是骨科患者常见的并发症，是临床护理的一大难点，压疮的发生将被视为未提供符合标准护理的证据［18］。压疮病因明确，有效果明显的预防和治疗方法，临床工作中通过建立骨科患者压疮护理质量控制系统，可以控制压疮的发生，降低已发生压疮的严重程度，提高患者满意度，缩短住院时间［19］。对于压疮，笔者认为重在预防，预防的关键环节在于提高护理人员思想上的重视程度及严格的落实制度，为此要培养护理人员的责任感和主动性，建立明确的奖惩制度，同时也要加强患者及家属的健康教育，使其明白压疮的相关知识，认识到压疮的危害，能够配合相关工作的进行，从而尽可能的预防压疮的发生，维护患者的生命健康，提高护理质量。

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