《军队人员医疗费用审核管理系统》在提高官兵医疗保障水平中的应用

任 梁，王思珍

2011年4月北京军区制定下发了《北京军区后方医院军队人员医疗费用管理暂行办法》，联勤部卫生部配套研发了《军队人员医疗费用审核管理信息系统》(以下简称《系统》)，并实践论证了军人医疗费用补偿机制。依托军队人员医疗费用审核管理信息系统，建立以统筹核拨机制为主的军队人员医疗费用管理体系，从研究军队伤病员医疗费用补偿机制改革入手，加强军队医院对外医疗收入分配管理，很大程度提高了军队医院的医疗保障水平，保证和维护了官兵的健康权益。随着新系统的运行，如何利用好军队医院医疗费用审核系统，降低医院拒付额，完成年度病历审核任务，确保为部队服务质量，成为我区医院所关注的热点问题之一。

1 《系统》概述

《系统》是运用科学医疗管理、病例分型管理、财务管理、信息化管理及网络管理等为一体的综合管理系统。《系统》分为医院数据维护和费用审核两部分。医院数据维护系统部署在医院局域网内，医院相关用户通过本系统完成本院药品与军标药品对照、本院耗材与军标耗材对照、病种药品对照、病种耗材对照、病种检查对照、病种检验对照等6个映射关系规则维护，同时系统每日将对照变化内容、病历文件、日月报表通过网闸增量上传到军区。费用审核系统部署在军区卫生部，按时对各医院上报的数据进行系统初审，各医院用户通过综合信息网访问北京军区军队人员费用审核平台，根据初审结果进行医院自审处理及相关统计查询。最终军区卫生部根据系统审核和医院审核结果抽取部分病例进行专家审核，完成整个费用审核流程。费用审核网络布置见图1。

2 《系统》的应用

通过对《系统》的使用，发现其主要特点是:综合单病种收费、地方医疗保险患者人均费用、军队“两个目录”、军队人员医疗保障经费管理、军队医院各项医疗规则及为部队服务制度等多个层面，为官兵健康权益提供有力保障，缓解地方患者费用过高、增长过快的不良趋势，推动医疗保障经费合同应用的研究，促进军队医院的规范化建设及医疗质量与医疗效率的提高。

2.1 有利于确保医疗信息的安全 医院数据维护系统部署在医院局域网内，数据信息的传递都要通过网闸来进行，实现了各类数据的自动采集上报，减少了统计上报部门的工作量，确保了信息安全［1-3］。

图1《军队人员医疗费用审核管理系统》布置图

2.2 有利于提高为部队伤病员服务的质量 系统通过采集数据，将军队人员诊疗信息与地方医保诊疗信息相对比，根据部队驻地的经济状况和医疗保障水平来掌控军队人员医疗费用支出。实行“同病同治”的标准，保证军队人员的医疗费用与地方医保的医疗费用之间的差距不超过±20%，避免“推诿”和“惜用”现象，有利于提高为部队伤病员服务的质量［4-6］。

2.3 有利于发挥卫生经费的保障效能 《系统》的应用能够对收治的军队伤病员进行合理、准确、规范的经济审核，提倡和推行合理用药和诊疗。系统采集的数据每天都以日报的形式上传，军区审核后的结果能够及时的反馈。医院依据这些反馈数据进行自审处理及相关统计查询，从而加强卫生经费使用的监督管理和跟踪问效，有利于发挥卫生经费的保障效能［7-8］。

3 存在的问题

《系统》的应用切实提高了军队伤病员保障水平，规范了医疗流程，惠及了广大部队官兵。但由于应用时间短，某些方面尚不完善，主要表现在:①基层办卡现状与保障卡匹配规则的矛盾。基层部队干部子女暂未下发或新下发的保障卡，在就医过程中常出现保障卡不匹配现象;部分体系单位办卡不及时，医院多次与相关部门联系，仍时常有无卡就医现象，但本着为患者着想的原则，我院核实身份后就依照身份证号办理临时卡号。由于以上原因导致医院医疗卡不匹配现象所占比例高。②保障人群不同与“同病同治”原则存在矛盾［9-10］。军队人员中基层官兵占大多数，均为多系经层层选拔的身体素质过硬的健康人群，从事重体力劳动，患者对药物敏感或治疗效果显著，但尚需休养，按出院标准出院后不能立即从事重体力劳动，在部队休养不利于基层管理，故需在医院休养一段时间。师以上干部与地方同年龄段的地方医保患者也存在不同，他们多是经过高强度的体力劳动者，身体损耗较大，合并多种疾病。地方医保患者为各年龄段的综合人群，从事轻、中度体力劳动，故“同病同治”原则在应用时存在矛盾。③军队标准目录不够完备。检查、检验、治疗项目及医疗服务设施使用费用军队尚无相应标准目录，药品和耗材目录也不够完善，而地方医保目录相对完善，并且病种与药品、病种与检查、病种与检验、病种与医用耗材等对照关系由各医院自行建立，不具有权威性，缺乏合理性［11］。建议在全区范围内组织专家，统一规范以上4种对照关系。

4 改进措施

4.1 加强组织领导，统一思想认识 在院党委的领导下，医院成立了由副院长任组长，各部门主管为副组长的军队人员医疗费用审核管理委员会，明确了主要任务和职责分工，并先后多次召开协调会，统一思想认识，研究部署任务，协调工作矛盾，形成了“尽一切力量保障圆满完成”的共同意志。在此基础上，各科室利用交班会、业务会等时机，对如何完成准备工作反复进行了再教育、再动员、再部署，使全院人员认清了此项工作的重大意义，增强了全体人员为部队服务、为人民服务的光荣感和责任感。

4.2 制订实施方案，明确责任分工 按照操作性强、针对性高、指导作用明显的原则，制定了军队人员医疗费用审核工作实施方案。明确了指导思想、工作目标、组织领导、责任分工、方法步骤，同时按照机关部门职能分工，实行“对口准备、归口管理、统一验收”，并明确了职责、标准和完成时限，做到了每个环节、每个部位、每项任务都有人抓、有人管、有人负责，为确保系统正确使用奠定了坚实的基础。

4.3 建立长效机制，定期总结讲评 医院每季度召开军队人员医疗费用审核管理委员会，通报医院医疗统筹基金结余留用情况，通报医疗费用拒付及病历审核完成情况，分析拒付及处罚原因，制定整改措施［12-13］，表彰工作完成好、军队伤病员满意度高、无医疗费用拒付的科室及在系统使用中成绩突出的个人，适当处罚工作完成不认真、军队伤病员投诉多、医疗费用拒付额高、对军队伤病员有实收费用的科室及个人。军队人员费用审核办公室及时同科室交流审核发现的问题，及时更正，使军队医院医疗费用审核系统切实发挥作用，推动医院为部队服务质量持续改进，不断提高医院医疗服务保障能力。

总之，《系统》在运行过程中结合各医院实际及军队伤病员医疗需求不断的调整与完善，达到了设计目的，起到了维护官兵健康权益、提高军队人员医疗保障水平的作用。医院在应用过程中还应制订相关制度和措施，规范医疗行为，确保信息数据的准确性，提高《系统》的应用水平，以促进对《系统》使用及相关问题的深度思考和探索。

［1］何涛，曾艳彩，李建群，等.构建基于“军卫一号”的电子病历费用审核流程［J］.医疗卫生装备，2010，31(11):65-66.

［2］夏挺，王继伟，应可满，等.军民区域协同医疗服务系统的研究与应用［J］.中国医院管理，2009，29(11):32-35.

［3］王继伟，吴业毅，杨毕辉，等.信息系统托管破解部队卫生队信息化管理难题［J］.医学信息，2009，22(12):2613-2615.

［4］向月应.深化改革 持续探索 积极创建为部队服务新模式［J］.解放军医院管理杂志，2007，14(9):660-662.

［5］魏培德，夏挺，应可满.军民区域协同医疗服务的实践［J］.中国医院管理，2010，30(3):43-45.

［6］王晓丹.当前医疗信息化存在的问题及对策研究［J］..医学信息学杂志，2011，32(1):44-47.

［7］李长平，柯慧，崔壮，等.基于“三方四体”的医疗保险费用控制策略研究［J］.中国卫生事业管理，2011(10):751-752.

［8］朱计.第三方医疗费用控制与医疗保障制度创新［J］.西安财经学院学报，2011，24(5):115-119.

［9］朱计.医疗保障制度中第三方医疗费用控制研究［J］.上海商学院学报，2011，12(4):70-75.

［10］朱世和，向月应，王庆林，等.我院建立为部队服务经费保障机制的做法［J］.人民军医，2008，51(9):616.

［11］连锦.军队医院适应医改的做法和体会［J］.解放军医院管理杂志，2011，18(5):428.

［12］张美荣.医院患者费用审核模式探究［J］.中华现代医院管理杂志，2011，9(4):34-35.

［13］孟开，张玲.我国医疗费用第三方审核制度的设计［J］.中国医院，2010，14(8):19-21.