基地医院开颅手术成功救治特重型颅脑损伤一例

王洪生，王 健，李学军，王战强，郑铁钢，张奇芳

1 病例资料

男，20岁。主因头部外伤后头痛、头晕1 d，突发昏迷15 min急诊入院。患者缘于1 d前训练时致伤头部，伤后无昏迷，自觉头痛、头晕，无恶心、呕吐、抽搐。15 min前突发昏迷，急送某部基地医院。入院时查体:体温 36.2℃，脉搏51/min(最低31/min)，呼吸13/min(最低8/min)，血压130/71 mmHg。意识呈深昏迷状态，格拉斯哥昏迷评分为3分，双眼球固定，双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔直径5.0 mm，右侧瞳孔直径2.5 mm，双侧直接、间接对光反射消失。四肢肌力检查不合作，四肢肌张力增强，腱反射亢进，双侧Babinski征阳性。颈部抵抗，Kerning征阳性。头颅CT扫描示:左侧额颞顶枕新月形高密度影，量约100 ml。中线结构右移，双侧脑室受压，环池显示不清(图1A)。诊断:①特重型颅脑损伤;②脑疝;③左额颞顶枕急性硬膜下血肿;④脑挫裂伤。入院后在止血、降颅压的同时行术前准备，25 min后进手术室行左额颞顶枕硬膜下血肿清除及颞肌下减压术。手术顺利，术后4 h患者意识恢复，四肢活动无障碍。术后第2天复查头颅CT示原血肿完全消失，未见脑梗死(图1B)。术后28 h用直升机转入后方医院，给予止血、预防感染、预防电解质紊乱、降颅压、促进神经功能恢复等综合治疗，术后5周痊愈出院。出院时生命体征平稳，意识清楚，精神正常，四肢肌力、肌张力正常，病理征阴性。头颅CT示:左颞颅骨缺损，中线结构居中，脑沟、脑回正常(图1C)。3个月后随访，患者意识清楚，语言流利，精神智力正常，四肢肌力、肌张力正常，病理征阳性。

2 讨论

基地医院是作战部队与后方医院之间的保障环节［1］。在信息化条件下应急作战及应对非军事突发事件，给卫勤保障提出了更高要求［2］。基地医院应搞好战备建设、构建模块化编组、制定保障预案以增强应急保障能力，卫勤人员应苦练实战本领，强化专业技能以提高特殊环境下的保障技能。

特重型颅脑损伤患者临床救治困难，病死率＞60%，合并脑疝者预后更差。病死的主要原因:早期多为难以控制的高颅压和脑疝晚期，后期为长期昏迷所造成的感染、器官功能衰竭等［3-4］，肺和胃肠为最常受累的器官。因此，伤后及时清除血肿、解除脑疝、降低颅内压是特重型颅脑损伤合并脑疝者早期救治的关键［5］。本例在基地医院能够救治成功基于以下几个方面:①良好的手术设备、设施:基地医院配备层流手术间，具有良好的消毒设施和麻醉设备，开颅器械较为优良，这些都是开颅手术得以成功的最基础条件。②完备的救治预案:最大程度地减少人员伤亡和健康危害，保障颅脑损伤发生后救治工作迅速、高效、有序地进行，医疗队在进驻基地医院前按统一领导、分级负责、反应及时的原则制定了神经外科患者抢救预案，依据预案，伤员到达后即进行救治、头颅CT扫描、监护、急诊手术等，一切工作按部就班、顺序完成。③专业化的急救意识:对于特重型颅脑损伤患者，尤其是发生脑疝者，伤后1 h内进行基础创伤生命维护(basic trauma life support，BTLS)是救治成功的重要环节。基层单位卫生队因具有良好的急救意识，且具备良好的急救设施，在患者突发昏迷15 min内给予BTLS治疗后将患者送至基地医院，为成功抢救该伤员赢得了宝贵时间。④积极抢救:伤员诊断明确后，就地急诊手术可在最短时间内解除脑室受压，但基地医院从未开展过此类大型手术，手术条件相对薄弱，后方医院手术条件、救治环境俱佳，但后送至少需4～5 h，因此关键时刻医护人员应做出积极抢救的决定。⑤勇于担当的精神:创伤性颅内血肿伴脑疝者行开颅减压、血肿清除的手术中可能发生难以控制的脑肿胀，发生大出血，可能术部远隔部位或对侧发生难以控制的颅内出血等，且发生出血后基地医院当时的血源供给能力略显不足，手术人员承担巨大压力，因此医护人员要具备勇于担当的精神、可靠的手术基础。

图1 特重型颅脑损伤术前及术后头颅CT

［1］应勇江，杨国斌.论联勤体制下二炮基地医院地位和作用［J］.解放军医院管理杂志，2004，11(4):393-394.

［2］沈志红，邢海龙，曹学勇.应急作战卫勤保障的特点与对策［J］.人民军医，2012，55(1):6-7.

［3］林时松.重型、特重型颅脑损伤死亡原因分析［J］.中华创伤杂志，1996，7(1):12-13.

［4］郑伟，宋保新，牛立健.特重型颅脑损伤合并脑疝48例临床救治分析［J］.中华神经外科疾病研究杂志，2010，9(4):369-370.

［5］Lü L Q，Jiang J Y，Yu M K，et al.Standard large trauma craniotomy for severe traumatic brain injury［J］.Chin J Traumatol，2003，6(5):302-304.