经皮侧路椎间孔镜治疗椎间盘突出症的护理

冯珊

（湖北省荆州市第二人民医院骨科，湖北 荆州434000）

随着介入技术的发展，椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症已广泛应用于临床，它具有创伤小、疗效好、不干扰正常脊柱结构、恢复快等优点。我科2011年开展该项技术以来，疗效满意。现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2011年3月～2012年6月因L4～5节段椎间盘突出患者100例，男性61例、女性39例，年龄21～54岁，均有腰部及下肢疼痛或麻木不适症状，术前均经腰椎正侧位X线，动力位X线，CT及MRI明确诊断。椎间盘突出应超出双侧上关节突前缘连线，排除腰椎滑脱，腰椎管狭窄及椎间隙高度下降超过1／3。

1.2 手术方法 手术在数字减影血管造影（DSA）引导下进行，患者均取俯卧位，在透视下确定病变椎间隙，定位穿刺点。一般穿刺点距后正中线14～15cm，使用12G穿刺针经侧路至突出的椎间盘处，碘海醇与亚甲蓝混合液（9∶1，2～3ml）行椎间盘造影并复制症状，之后插入导针，逐级套管扩张后使用椎间孔镜摘除突出的染色髓核。

1.3 疗效评价标准 治疗效果的评估按照改良的MacNab标准[2]评定：优：症状完全消失，体征消失，活动恢复正常，工作生活恢复正常；良：症状明显缓解，偶尔加重，体征大部分消失或减轻，活动基本恢复正常，恢复原工作学习，有时仍不适；差：症状减轻后不久又恢复原有疼痛，需常用止痛药，体征大部分如前，活动与治疗前基本一样或只恢复到正常的1／2，难以胜任原工作，自理受限；无效：症状体征如治疗前或加重，生活不能自理。

1.4 结果 100例患者术后回访3个月，优57例，良38例，差4例，无效1例，优良率为95%。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 健康教育 向患者讲解手术的方法、大致原理、应用范围、优缺点及术后恢复等情况，让患者对手术有一定的认识。

2.1.2 心理护理 注意观察病人及家属的情绪及思想变化，及时开导，讲解以往成功及失败病例，让患者及家属了解治疗过程中及术后可能出现的情况，使病人树立信心，积极配合手术治疗。

2.1.3 体位训练 患者手术时取俯卧位，时间1～2h，为了确保手术顺利进行，术前行手术体位训练。体位训练前应先讲解动作要点，后观看手术视频，再演示动作步骤，使患者直观明白训练的重要性、要点及注意事项。通过训练，使患者能坚持俯卧至手术完成，术中能放松肌肉，配合医生，有利于术中操作。

2.2 术后护理

2.2.1 观察病情变化 密切观察患者生命体征及双下肢感觉、运动变化情况，与患者沟通，认真倾听患者的主诉，询问患者症状有无好转，有哪些变化。部分患者术后当天会感到腰部及下肢疼痛或麻木等，告知患者这是手术后正常情况，可以通过休息、用药、康复等治疗，逐渐缓解。

2.2.2 切口护理 该项手术切口小，仅须缝合一针，但也应密切观察切口敷料情况，保持切口敷料干燥妥贴。如切口渗血多时，应及时通知医生更换。如出现感染、过敏等情况，应酌情处理。本组患者未出现感染、过敏等不良情况。

2.2.3 饮食指导 手术采用局麻，手术后无需禁食，要指导患者合理饮食，多食高蛋白、易消化且富含粗纤维的食物，如瘦肉、清淡骨汤、新鲜水果、蔬菜等，特别注意保持二便通畅，少吃甜食、面食或难以消化的食物，以免引起腹胀不适，忌食辛辣、刺激性食物。

2.2.4 功能锻炼 根据患者恢复情况制定功能锻炼计划，指导患者进行锻炼，以主动锻炼为主，被动活动为辅，督促患者进行。

2.2.4.1 指导患者术后第一天在床上行双侧直腿抬高训练，第二天行腰背肌功能锻炼，第二天在戴腰围下床活动。指导患者：（1）直腿抬高功能锻炼：患者仰卧于硬板床上，腰部垫一薄枕，双上肢平放于身体两侧。双腿伸直，足背尽量背伸，双下肢交替伸直抬起，每次抬高应超过40°，并持续5s左右，连续30～50次，每天3次；（2）腰背肌功能锻炼：患者取仰卧位，腰部垫一薄枕，双膝、双肘屈曲，双腿稍分开，以双足跟、双肘、头部当支点，挺起腰，抬起臀，挺达最高点时持续3～5s，之后缓慢放下，连续30～50次，每天3次。

2.2.4.2 下床活动的指导 患者术后三周内下地活动或坐立时应佩戴腰围。卧位时严格按轴线翻身原则进行，嘱患者不能强行独自翻身，避免脊柱扭曲、用力，致腰背部疼痛。下床活动时有人陪护，以免发生意外。下地活动的时间应根据患者恢复情况制定计划。一般术后第一天在床上行功能煅练，在家属搀扶下大小便，术后第三天可带腰围下地活动10～20min，术后一周带腰围下地活动2～3h，术后二周活动时间可增加到4～6h，之后根据恢复情况确定活动时间。

2.3 并发症的观察护理

2.3.1 椎间隙感染 椎间隙感染是脊柱手术后严重并发症，一旦患者术后出现手术部位红肿或椎体附件旁肿胀、疼痛持续、活动后疼痛明显加重、全身低热、伤口分泌物流出、血沉加快等，提示椎间隙感染。告知患者绝对卧床休息，腰部制动。及时通知医生行相应处理。疼痛剧烈时注意安慰患者，采用分散注意力、遵医嘱给予镇痛药物减轻患者的疼痛。本组患者术后未出现椎间隙感染。

2.3.2 脑脊液漏 侧路穿刺病例选择时椎间盘突出应超出双侧上关节突前缘连线的病例，此时硬膜囊被突出的椎间盘推开，故出现硬膜囊损伤的情况较少，但也应注意其发生。当患者主诉头晕、头痛，坐立时症状加重，应考虑脑脊液漏，告知患者取头低脚高卧位，并及时通知医生进一步处理。严密观察伤口有无液体渗出及周围软组织有无肿胀等情况，同时应加强对患者的心理护理，告知此情况属于术后并发症，能够很快好转而且无后遗症。本组患者术后有2例发生脑脊液漏，均为坐立时头晕、头痛，经上述处理后很快好转。

2.3.3 神经根痛觉过敏 手术后的神经根性痛觉过敏和灼样神经根痛是其最常见的并发症，术后感觉异常的发生率为7%～25%[1]。本组发生痛觉过敏5例，经遵医嘱给予营养神经、消炎、镇痛类药物后均好转。

2.4 出院指导 术后佩带腰围3周，坚持睡硬板床，半年内避免重体力劳动，继续加强腰背肌功能锻炼，不可久坐沙发、矮凳等，路况不佳时不坐长途汽车，防止椎间盘突出再发。应合理饮食，加强营养，多摄入含钙丰富的食物，防止骨质疏松。指导患者戒烟、戒酒、控制体重。出院后定期复查，若出现腰部或双下肢异常情况，应随时就诊，以免延误病情。

3 小结

对腰椎间盘突出症患者实施良好的术前及术后护理，可降低患者因恐惧、焦虑、缺乏信心等不良刺激，减轻心理负担，使其思想放松，在术中能良好地配合手术，术后能按计划严格进行康复锻炼，并指导患者出院后坚持进行功能锻炼，改变平时不健康的生活方式，有效提高术后优良率，降低复发率。

[1]Tessitore E，de Tribolet N.Far－lateral lumbar disc herniation：the microsurgical transmuscular approach[J].Neurosurgery，2004，54（4）：939－942.

[2]Macnab I Negative disc exploration.An analysis of nerve－root involvement in sixty－eight patients[J].J Bone Joint Surg（Am），1991，（53）：891－894.