PICCO监测在不同手术方法治疗前列腺增生中的应用

张苓 王天龙 欧彤文 颜灏

（首都医科大学宣武医院中心手术室，北京100053）

前列腺出血是经尿道前列腺电切术（TURP）最常见的并发症，为了使手术野保持清晰，便于及时发现出血点并进行止血，术中要使用足够的冲洗液灌洗。大量冲洗液通过手术创面被吸收进入静脉系统，导致稀释性低钠血症及血容量过多而引起一系列症状[1]。自从2005年铥激光进入临床实践，铥激光成为继钬激光之后具有创新性并被泌尿外科广泛接受的激光治疗前列腺的有效方法，能够达到大约1mm的深度，该激光在治疗良性前列腺增生患者时可用于汽化切除和汽化剜除[2－4]。

脉波轮廓温度稀释连续心输出量技术（PICCO）为脉波轮廓连续心输出量与肺温度稀释心输出量联合应用技术，其创伤与危险性小，仅用一中心静脉导管和动脉导管就能简便、精确、连续监测输出量、外周血管阻力、心脏每搏量（SV）等改变，达到精确监测各项血流动力学指标、血管外肺水等血管内容量指标的改变。可用于比较经尿道前列腺切除不同方法对全身影响的程度作出判断。我院自2005年以来，采用铥激光治疗前列腺增生，本研究使用PICCO监测，对铥激光切除前列腺（TMLRP）和经尿道前列腺电切术（TURP）的疗效及安全性进行比较，并通过PICCO监测仪，精确监测术前、术后的心功能改变评价手术安全性，以确保医疗安全。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择拟行手术治疗前列腺增生患者80例，随机分为铥激光切除前列腺（TMLRP）和经尿道前列腺电切术（TURP）组，每组各40例；TMLRP组患者年龄57～91岁，平均年龄72.5岁，TURP组患者年龄58～87岁，平均年龄74.5岁。所有患者术前均行尿常规、血常规，尿培养及肾功能检查，最大尿流率测定，残余尿测定以及PSA（前列腺特异性抗原）水平测定，症状学评分使用IPSS，前列腺体积大小通过经直肠前列腺超声（TRUS）确定。本研究纳入标准为：符合前列腺增生手术指证；排除标准为：患者患有前列腺癌、膀胱结石、神经源性膀胱、前列腺手术病史、尿道狭窄或凝血功能障碍，以及任何影响到PICCO监测的疾病，如严重心肺疾病。

1.2 方法 （1）巡回护士术前1天访视患者，熟悉病情，通过与患者交流，了解患者心理问题进行有针对性地护理，减轻患者的紧张情绪；（2）患者入室后常规监测生命体征，鼻咽温度。首先建立静脉通路，选择上肢前臂头静脉或贵要静脉以16号、18号留置针穿刺，妥善固定。手术床上放置防压疮软垫。前列腺增生多为老年患者，术中要使用大量冲洗液灌洗，因此，术中全程注意保暖，适当使用加温毯。巡回护士应密切观察患者的血压，如发现血压下降可加快输液速度，液体选择恒温液，可有效保持中心体温。研究表明，在成人静脉输注环境温度的1L液体，或1单位4℃的血液，可使平均体温降低0.25℃ 左右，因此，将灌注的血液或液体加温至37℃，就可预防低体温的发生，降低伤口感染率、缩短住院时间，减少出血[5]。因此，TURP患者使用5%的甘露醇，TMLRP患者使用生理盐水，术前均经过加温；（3）选择硬膜外腔麻醉，经L3～4穿刺，麻醉平面控制在L10以下。配合麻醉成功后，协助麻醉医生颈内静脉或锁骨下置入三腔中心静脉导管。导管主控接温度传感器和换能器测压，同时行股动脉穿刺，一根热稀释导管（5FPulsiocath，Pulsion Medical Systems，Munich，Germary）通过股动脉置入并固定；（4）协助手术医生为患者摆放截石体位；患者双腿腘窝下用大棉垫包裹约束，防止压疮及腓肠神经损伤；（5）PICCO监测所有经尿道前列腺切除患者的血流动力学参数监测，血管外肺水指数（EVLWI）以及胸腔内血容量指数（ITBI）测定。在应用热稀释法测定心排血量时，中心静脉停止输液30s以上，注入低温生理盐水要快速均匀（4s），量要准确，并重复测定3次，取其均值，勿触摸中心静脉的温度传感器和导管，避免手温影响测量准确性。避免从中心静脉注入血管活性药物[16]；（6）术后巡回护士与手术医生、麻醉医生共同将患者送回ICU，并与ICU护士交接术中体位、输液量、尿量、皮肤及特殊情况。

1.3 监测指标与时点 术前和术后1h的血流动力学参数，胸腔内血容量指（ITBI），血管外肺水指数（EVLWI）、中 心 静 脉 压 （CVP）、平 均 动脉 压（MAP）、心率（HR）、每搏量指数（SVI），血钠离子浓度及血红蛋白含量。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行统计分析，计量资料采用（±s）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用单因素方差分析，计数资料采用卡方检验，P＜0.05为差异有显著意义。

2 结果（表1，2）

表1 两组患者围术期数据比较（±s）

表1 两组患者围术期数据比较（±s）

＊P＜0.05

组别 手术时间（min） 切除重量（g） 血清钠减少（mmol／L） 血红蛋白减少（g／L）69.5±23.4 24.35±10.0 1.52±1.45 1.15±0.99经尿道电切组 61.0±25.8 25.5±10.1 5.01±2.6＊ 1.76±0.83铥激光电切组＊

表2 两组患者手术前后的血流动力学数据比较（±s）

表2 两组患者手术前后的血流动力学数据比较（±s）

＊P＜0.05

指数铥激光电切组 术前 7.15±2.50 96.6±12.9 69.0±8.6 855.3±100.9 6.组别 中心静脉压（cmH2O）平均动脉压（mmHg）心率（次／min）胸腔内血容量（ml）血管外肺水指数每搏量27±1.24 38.2±6.46术后 7.55±2.25 94.6±9.5 67.7±8.4 965.6±101.3＊ 7.32±1.18＊ 47.0±6.09＊经尿道电切术 术前 7.30±3.57 91.66±13.3 66.0±9.7 848.9±108.1 6.10±1.50 38.8±5.91术后 7.53±3.19 94.28±11.0 68.1±9.3 978.5±136.9＊ 7.51±1.48＊ 43.0±6.62＊

3 讨论

良性前列腺增生（BPH）是老年男性常见的良性肿瘤，50岁及以上男性25%和75岁及以上男性50%均会出现尿流变细、排尿困难等梗阻症状[7]。TURP被认为是手术治疗BPH的金标准[8]。老年患者由于肺功能衰退以及并存疾病对肺功能的进一步损害，围术期任何损害肺功能的因素，均可能导致术后严重并发症发生。TURP术中需要使用大量5%甘露醇灌洗液冲洗，冲洗液吸收是无法避免的过程，吸收过多的冲洗液有可能导致TURP综合征，TURP综合征是威胁生命的严重手术并发症，当患者在接受手术过程中，通常已经出现严重的并发症后监测数据才得以显现。

本研究在控制其他因素的前提下，重点观察术前和术后1h的血流动力学参数胸腔内血容量指数（ITBI）、血管外肺水指数（ELWI）、中心静脉压（CVP）、平均动脉压（MAP）、心率（HR），只有ITBI和ELWI组内比较有显著性增加（P＜0.05）。结果提示ITBI和ELWI相对于传统监测数据而言（CVP，MAP，HR）能更加敏感的反映人体的血流动力学改变。可以说通过PICCO的精确测量，能够在患者出现并发症的早期就发现问题。另外，我们发现术后两组间的SVI出现显著性差异（P＝0.007）。其中TMLRP组的SVI要高于TURP组。该现象提示我们，TMLRP与TURP相比，其对心脏功能的影响要更小，可以避免患者出现心衰。但两组患者术后ITBI和ELWI差异无显著意义，证实TMLRP与TURP二者的疗效相似，而TMLRP具有更加安全，术后恢复快等优点。

准确监测PICCO指标以及术中严密观察患者血流动力学变化及并发症，对手术室护理工作要求尤为重要。本组患者通过术前访视给予患者以心理安慰和支持，缓解患者负面情绪，使患者以积极、良好的心情接受手术。术中积极配合手术，同时协助麻醉医生管理患者，密切观察患者的血流动力学变化，监测并记录。术后随访患者，掌握病情变化，做到全程监管，充分做好护理工作。这就要求护理人员不断更新知识，提高应对新技术、新业务的能力，使护理质量不断提高。

[1]Ann Chambers.Transurethal resection syndrome－it dose not have to be amystery[J].AORN I，2002，75：156－172.

[2]Szlauer R，Gotschl R，Razmaria A，Paras L，Schmeller NT.Endoscopic vaporesection of the prostate using the continuouswave 2－microm thulium laser：outcome and demonstration of the surgical technique[J].Eur Urol.2009，55：368－375.

[3]Herrmann TR，Bach T，Imkamp F，et al.Thulium laser enucleation of the prostate（ThuLEP）：transurethral anatomical prostatectomy with laser support.Introduction of a novel technique for the treatment of benign prostatic obstruction[J].World J Urol，2010，28：45－51.

[4]Xia SJ.Two－micron（thulium）laser resection of the prostatetangerine technique：a new method for BPH treatment[J].A－sian J Androl，2009，11：277－281.

[5]Muhs BE，Gagne P，Sheeh¨P.Peripheral arterial disease，clinical assessment and indications for revascularizationgin the patient with diabetes[J].Curt Dial？Rep，2005，（5）：24－29.

[6]吴晓燕.PICCO在CRRT危重患者容量管理的应用与护理[J].护士进修杂志，2010，25（23）：2203－2204.

[7]Paolone DR，Benign prostatic hyperplasia[J].Clin Geriatr Med 2010，26（2）：223－239.

[8]Delongchamps NB，Robert G，Descazeaud A，et al.Comitédes troubles mictionnels de l＇homme de l＇association franc aise d＇urologie.Surgical management of benign prostatic hyperplasia by endoscopic techniques using electricity and open prostatectomy：A review of the literature by the LUTS committee of the French Urological Association[J].Prog Urol，2012，22：73－79.