舌癌合并糖尿病患者术后胰岛素给药方法的研究

张雯怡

（天津医科大学总医院口腔科，天津300052）

舌癌是口腔颌面外科常见肿瘤，手术是治疗舌癌的主要手段[1]。近年来，糖尿病尤其是2型糖尿病患者数量呈逐年上升趋势，舌癌合并2型糖尿病患者也逐年增加。由于舌癌患者术后早期无法进食，主要通过完全胃肠道外营养（Total Parenteral Nutrition，简称TPN）输注大量含葡萄糖的液体提供能量，且术后应激使合并2型糖尿病患者血糖控制更加困难。如果血糖控制不好，将容易继发感染甚至引起酮症酸中毒、高渗性昏迷等严重并发症。以往单纯采用胰岛素加入3L输液袋的方法控制血糖，效果并不理想。我科2009年1月～2011年10月对36例舌癌合并2型糖尿病术后患者施行胰岛素加入TPN输液袋与微量注射泵持续静脉泵入相结合的方法控制血糖，取得良好的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组36例均为舌癌需手术治疗，且符合1999年 WHO糖尿病诊断标准[2]的2型糖尿病患者。其中男21例，女15例。年龄42～81岁。将36例患者随机分为实验组和对照组各18例。两组患者性别、年龄、病程、治疗前空腹血糖、营养状况比较差异无显著意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 术后24h禁食期间经外周静脉行TPN维持营养代谢，按胰岛素与葡萄糖比例为1∶3计算出需要胰岛素总量，直接混入TPN输液袋内，由外周静脉留置针匀速输入。

1.2.2 实验组 术后24h禁食期间经外周静脉行TPN维持营养代谢，按胰岛素与葡萄糖比例为1∶3计算出需要胰岛素总量，其中50%直接混入TPN输液袋内由外周静脉留置针匀速输入，剩余50%加入生理盐水至20ml，经微量注射泵由该留置针三通管匀速持续静脉泵入[3]。

1.3 血糖测定 采用美国产One－touchⅡ型血糖仪于输注TPN液前即刻及后24h内每8h测定患者对侧肢体手指末梢血血糖。

1.4 统计学方法 实验数据采用SPSS 18.0统计软件进行分析。数据以（±s）表示。多个样本均数间比较用单因素方差分析，均数间两两比较用LSD检验，P＜0.05为差异有显著意义。

2 结果（表1）

表1 两组患者输注TPN液前、后血糖水平比较 （mmol／L）

表1显示，两组患者输注TPN液前及输注后8h血糖水平无明显差异（P＞0.05）；实验组患者输注TPN液16h及24h后血糖水平较对照组明显降低 （P＜0.05）。

3 护理

3.1 正确监测、记录血糖 护理人员必须正确掌握血糖仪的使用方法：试纸型号与仪器上提示号码一致；如首次使用血糖仪，应同时采静脉血送实验室检验，比较血糖是否有误差，以免影响治疗；建议采用自然流出法指端采血，避免过度按摩和用力挤血，以防止组织液稀释血液，导致测量值偏低。监测次数过多应更换不同部位，注意无菌操作。每次测量血糖值应及时、准确记录于血糖观察表，有异常及时报告医师；所用胰岛素剂量、用药途径准确记录于血糖控制表上。

3.2 胰岛素治疗的护理 胰岛素储存温度不可低于2℃或大于30℃，避免剧烈晃动；一般用1ml注射器抽取药液以保证剂量准确；采用微量注射泵经静脉持续泵入胰岛素稀释液时，最好每次配置胰岛素稀释液的量不要超过20ml，以保证疗效。

4 讨论

舌癌患者术后机体应激反应造成肾上腺功能亢进，糖代谢分泌增加，血糖升高，不利于切口愈合。尤其对于合并2型糖尿病的患者来说，内源性胰岛素分泌水平降低，不能分泌足够胰岛素，胰岛素抵抗又使得胰岛素利用障碍。组织利用葡萄糖能力下降，不能满足患者术后高能量需求，此时机体动员体内储备能量，使蛋白质、脂肪分解代谢加速，呈负氮平衡状态，白细胞吞噬作用减低，影响免疫功能，易继发感染，且感染不易控制。舌癌合并2型糖尿病患者机体抵抗力低，术后切口愈合能力较非糖尿病患者差，易感染，而感染又将加重糖尿病，如此形成恶性循环，再加上舌癌术后患者营养支持的特殊性，使术后患者血糖控制十分困难，所以能否将舌癌合并2型糖尿病患者术后血糖控制在正常范围，保证机体营养供给，将直接影响患者预后。

目前，临床上常采用的胰岛素混入TPN袋中持续静脉滴注疗法，不仅由于电荷吸附作用影响疗效，而且不利于病人血糖随着胰岛素生理需要量的变化等因素进行调整。而单纯采用微量注射泵持续静脉泵入胰岛素即强化胰岛素治疗（intensive insulin therapy，IIT）的方法控制血糖，增加了患者发生低血糖、低钾血症以及血容量不足的风险[4]，且存在需频繁监测血糖并调整胰岛素泵速，增加护理人员工作强度[5]等弊端。

本研究采用胰岛素加入TPN输液袋与微量注射泵持续静脉泵入相结合的方法控制血糖，微量注射泵持续静脉泵入胰岛素，模拟了患者胰岛素的生理分泌基础量，TPN输液袋中加入的胰岛素则模拟了体内摄入含糖物质后胰腺动员增加分泌的胰岛素。应用该方法后我们发现舌癌患者术后24h内血糖波动幅度明显减小，且无一例患者出现酮症酸中毒或低血糖休克，该方法在影响切口愈合的关键时期将血糖稳定控制在相对合理水平，既使患者机体的能量供给得到保证，促进切口愈合，改善患者预后，又减轻了护理人员工作强度，在临床工作中取得较好效果。

[1]叶山东，朱熹星.临床糖尿病学[M].合肥：安徽科学技术出版社，2005：47.

[2]张震康，俞光岩.口腔颌面外科学[M].北京：北京大学医学出版社，2007：340.

[3]周峥，刘安琴，冯敏.外科糖尿病病人术后胰岛素给药途径研究[J].中华护理杂志，2000，35（8）：456－458.

[4]胡莉娟，朱蕾，白春学.危重疾病患者的高血糖反应及其处理[J].中国呼吸与危重监护杂志，2005，4（6）：412－414.

[5]Van Den Berphe G，Wouters PJ，Bouillon R，et al.Outcome benefit of intensive insulin therapy in the critically ill：Insulin dose versus glycemic control[J].Critical Care Medicine，2003，31（2）：359－366.