复杂性枢椎骨折手术治疗1例

蒋文英，黄盛佳，张沛

（内蒙古医科大学第二附属医院手术室、颈椎外科，内蒙古 呼和浩特 010030）

1 病例报告

患者男，80岁，主因“外伤后头颈部疼痛5 h”入院。被小轿车撞倒，头颈部着地。体格检查：头顶部可见头皮外伤，颈后C1-3棘突及椎旁压痛明显，颈椎活动受限，四肢感觉、肌力无减退，腱反射对称存在，病理反射未引出。患者术前影像学显示：同时存在Ⅲ型齿突骨折特殊的C2椎体爆裂型骨折及C2右侧椎弓根骨折的复杂枢椎骨折（见图1-5）。

全麻下行后路切开，C1椎板钩、C2-3椎弓根/侧块螺钉内固定＋植骨融合术。寰椎采用椎板钩，后路手术一次性将C1-3固定融合。

2 结果

手术顺利完成，术后患者恢复良好，术后复查X线和CT检查提示：C1椎板钩及C2-3椎弓根/侧块螺钉位置良好，C2椎体骨折固定稳定，颈椎曲度良好；C6椎体上缘线性骨折，右侧上关节突及椎板骨折，无明显移位，骨折较为稳定，不需手术，继续Halo-vest架外固定。（见图6-9）

3 讨论

3.1 复杂性枢椎骨折的特点及受伤机制

图1 术前CT横断面像

图2 术前CT矢状面像

图3 术前CT三维重建图像

图4 术前MRI矢状面像

图5 术前枢椎MRI横断面像

图6 术后颈椎侧位像

图7 术后CT三维重建像

图8 术后CT矢状面像

图9 术后CT冠状面像

复杂枢椎骨折包括齿状突骨折、椎弓骨折和椎体骨折两个以上部位的骨折，同时伴有寰枢椎或C2-3椎间脱位或不稳[1]。枢椎骨折通常由坠落、车祸、跳水事故产生的加速或减速损伤所致，占急性颈椎骨折的10%～20%，齿状突骨折亦椎体骨折在成人颈椎骨折位中占mm的骨折；Ⅱ型为双侧关节突骨折合并＞3 mm的向前移位且成角；Ⅱa型为轻度移位但有严重的成角；Ⅲ型骨折有严重的成角和移位，椎弓断裂伴随单或双侧小关节脱位。枢椎椎体骨折主要由10%～15%[2]。Anderson 和 D′Alonzo将齿状突骨折分为3型[3]：Ⅰ型骨折又称为齿尖骨折受伤机制由屈曲或后伸暴力引起约占4%；Ⅱ型骨折又称为基底部骨折，为齿状突与枢椎椎体结合部骨折，约占65%；Ⅲ型为经枢椎椎体的骨折，约占31%。枢椎椎弓骨折即Hangman骨折，亦称创伤性枢椎滑脱，Levine等将此类骨折分为3型[5]：Ⅰ型包括所有的无移位骨折和无成角且移位＜3过伸或轴向暴力所致，常合并其他部位的骨折或枕颈部损伤。该患者的受伤机制由于头颅的撞击也涉及了轴向的压力，可能还涉及旋转机制。决定了复杂性枢椎骨折通常是由不同类型的损伤组合而成，多数含有齿状突骨折、椎弓骨折和椎体骨折两种以上的骨折。由于复杂性枢椎骨折类型趋于复杂，既有骨折端的分离也可合并C1-2或C2-3椎间不稳或脱位，部分患者甚至出现小关节脱位、上位寰椎、下位C3椎体骨折。

2.2 个体化的手术方法的选择及体会

针对本例伤情采用了后路切开、C1椎体钩、C2-3椎弓根/侧块螺钉内固定植骨融合术。寰椎采用椎板钩而未使用寰椎椎弓根螺钉固定，缘于术前CT扫描见寰椎椎弓根狭小、髓腔闭锁，不适宜螺钉固定，而椎板钩简单、易行、固定确实。后路手术一次性将C1-3固定融合，重建枢椎及上下节段稳定，恢复颈椎生理曲度，不需再次前路稳定手术，还可用于解决小关节交锁，复位C2-3脱位，缺点是寰枢旋转功能丧失。对存在不稳的上颈椎提供更好的制动、抗沉降和抗疲劳效果[6-8]。最近有学者应用后路切开枕颈内固定术治疗1例牵引闭合复位失败的齿突骨折伴枢椎创伤性脱位患者[9]，随访一年后效果良好，对于前方椎间盘和韧带尚完整的Hangman骨折，椎弓根内固定技术亦可作为首选术式[10、11]。有学者通过椎弓根内固定技术治疗复杂寰枢椎骨折17例，其中包括齿状突AndersonⅡ型骨折合并寰椎骨折10例及Hangman骨折合并寰椎骨折7例，均采用椎弓根螺钉内固定术，加或不加植骨融合术，随访24个月，所有患者均重获寰枢椎稳定性[12]。椎弓根螺钉固定技术操作难度及手术风险较大，容易损伤到脊髓、神经及血管等，但却可以获得颈椎前、中、后三柱稳定性。术前对患者三维CT全面的评估及解剖学测量加C-臂X线机及计算机导航的引导可以有效减少椎动脉和脊髓损伤的危险，提高置钉准确率。因此椎弓根螺钉固定技术不失为治疗上颈椎复杂骨折的有效治疗方法。但亦有学者认为对于Hangman骨折患者，颈前路减压植骨钛板内固定与后路相比术中、术后并发症无明显差异，但手术时间更短，创伤更小[13]。两种固定方式的比较仍需要进行多中心、长期、大样本量的研究。

颈椎X线片，三维CT及MRI检查对早期诊断颈椎不稳至关重要。对于复杂性枢椎骨折的手术治疗，必须在明确骨折的类型及寰枢关节、C2-3稳定性破坏情况之后，再进一步对不同的损伤类型、骨折严重程度及上颈椎稳定程度，制定个体化的手术方案，重点在于恢复颈椎的稳定性，更加利于患者病情、后续治疗及护理。

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