动态脊髓造影在有限减压治疗腰椎管疾病的应用

黄笑鹏，吴伟，王迪，刘中远，沈波*

（上海杨思医院骨科，上海 200126）

腰椎管疾病主要包括椎间盘突出、椎管狭窄、椎体滑脱、退行性侧突及节段不稳等多种疾患。影像学（CT、MRI）检查为疾病提供了最为直观的诊断治疗依据，但仍存在不少盲点和不足。传统手术治疗通常使用全椎板、半椎板切除减压等术式，创伤较大。近年来有学者提出有限化减压治疗，可减少对椎体稳定性的破坏，降低手术创伤程度。我院2007-01-2011-12对150例腰椎管疾病患者行动态脊髓造影检查，结合患者症状、体征及造影检查结果选择不同手术方法，其中57例术中应用有限减压，取得良好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组150例，男68例，女82例，平均年龄63.4岁，所有患者均行腰椎CT、MRI检查，但因检查结果无法合理解释症状体征，或因病变呈多节段、多性质，为明确责任病椎、制定手术方案而行椎管造影检查。其中57例通过造影指导手术实现有限减压，68例行非有限化常规手术，其余25例因各种原因未行手术治疗。

1.2 治疗方法

所有患者均用Omnipague，术前常规做皮试和静脉碘过敏试验。采用左侧卧位，保持头高脚低15°左右，两腿屈曲抱膝于胸前，常规腰穿工具，术区消毒铺巾，2%利多卡因2～3 ml局部浸润麻醉，于L3-4或L4-5椎间隙穿刺进入蛛网膜下腔，当有清亮脑脊液稳定持续流出提示进入硬膜囊，缓慢匀速注入8～12 ml Omnipague（含碘量 300 g/L），调节患者体位使得造影剂在蛛网膜下腔中得到充分混合与流注，可分别摄左侧卧位、俯卧位、双侧斜位、过伸位、屈曲位等不同体位的X线片，作者全程动态观察造影剂的流注情况。造影术后，患者取立位、坐位或头高脚低半卧位休息约6 h。椎管造影后有1例患者自觉头痛恶心，行高渗糖盐水补液1000 m l后缓解；1例患者自觉双下肢放射痛加剧，20%甘露醇250 ml＋地塞米松5 mg补液后缓解。

2 结果

我们将57例造影后有限减压者归结为两类：临床症状体征无法用其CT、MRI影像学检查结果合理解释；病变呈多节段、多性质，术前为明确责任病椎，为患者制定有限化手术方案。通过造影定位定性后，施行针对性的有限化减压，具体方法包括：椎间盘镜下减压、后路开窗减压、椎管环形减压等，必要时行椎弓根内固定或椎体融合治疗。典型例

例1男，63岁，左小腿以下放射痛、麻木伴左足拇趾肌力减退4月。CT检查阴性，MRI示L3-4硬膜囊受压明显，与神经定位不符，造影提示见图1-3；正位L5左侧神经根受压明显，根袖不显影（图4）。考虑责任病变为L4-5左侧椎间盘突出。遂行单纯椎板开窗髓核摘除术，术中证实为L4-5左侧极外侧椎间盘压迫神经根。造影避免了椎管探查及不必要的扩大减压。

例2 女，82岁，突发性腰痛2个月，疼痛剧烈和体位改变有关，保守治疗无效，伴右侧小腿放射痛。X片示腰椎退行性侧弯、L3-4椎体向前Ⅰ°滑脱；MRI、CT读片干扰较大。造影见（图5-7）。可见椎体滑脱非所致病因，实为老年椎体退行性改变、椎体不稳定（屈曲、过伸位片提示，见图8-9），由体位因素致使L4右侧神经根受压。手术目的是为了稳定椎体、解除局部微动所造成的神经压迫，选择L2-3-4椎弓根螺钉内固定，L3-4椎间融合，椎板切除减压，患侧神经根管扩大（图 10～11）。

图1-3

图4

图5

图6

图7

图8 屈曲位

图9 过伸位

图10

图11

所有患者术中均证实椎管造影表现。术后症状消失或得以明显改善。患者经9个月～4年随访，平均28个月。无重大手术后并发症。应用日本骨科学会（JOA）[1]腰痛手术疗效标准15分法对57例患者进行术后评分并计算改善率。RIS75%～100%为优，50%～74%为良，25%～49%为中，＜24%为差。末次随访时JOA评分：有限组改善率优32例，良19例，中6例。非有限组68例，优良59例，中9例。优良率分别为89.4%、86.8%。两组末次随访时JOA评分与术前比较有显著性差异，（P＜0.01），两组间比较JOA评分和改善率均无明显统计学差异（P＞0.05）。

表1 两组术前及末次随访时JOA评分及改善率

3 讨论

3.1 选择造影的背景

CT和 MRI都是一次性静态影像。前者存在扫描的层厚性，容易漏诊“跳跃”性和髓核突出不在椎间隙平面的腰椎间盘突出症。同时不引发症状的假阳性椎间盘也会一起被查出[2]，从而干扰手术范围的判断。后者对于合并脊柱侧凸（DLSS）的患者，在矢状面图像上会出现“移入移出”现象，从而影响对椎管的整体观察，导致遗漏病变[3]。同时对于体内有节育环的育龄妇女、及安装起搏器、血管支架术后等患者，金属信号干扰也会影响成像效果。

脊髓造影可利用床位角度及身体位置的改变纵向观察造影剂在正、侧、斜位上的动态变化，动态、全面地观察椎管形态及其充盈情况，对椎管狭窄或神经根管狭窄部位、范围、程度上的判断很有价值，尤其是可清晰地显示根袖情况[4]，更能直观地了解椎间盘突出的程度、部位，神经根、马尾的受压情况，并可确定是否属于高节段或多节段病变。通过动态脊髓造影，我们认为对手术中需减压的范围，选择全椎板、半椎板、椎板开窗等不同的减压方式，以及是否需要神经根管扩大减压，在减压、髓核摘除的同时是否需要行内固定＋融合等问题方面，术前就可以得出较好的评估，从而做出更恰当的选择。近年来非离子碘水造影剂Omnipague的使用，由于其清晰的对比度、理想的成像效果，低副作用发生率，使脊髓造影正确率明显升高。不足之处为有创性检查，术前过敏试验必不可少，极少数患者造影后有神经刺激反应，对症治疗后都能在短期内消失。

3.2 有限化手术的意义

老年腰椎管疾病患者常由多病种混合，手术治疗避免无谓的“广泛减压”已逐渐成为共识，即“选择性、有限性”[5]。我们认为所谓有限减压是针对神经根管狭窄或神经根受压的部位进行的局限性减压，尤其是椎间小关节增生内聚的区域[6]，存在小关节及其关节囊甚至黄韧带增生所造成的压迫[7]，不是影像学上所有狭窄处的减压，而是结合患者的临床症状制定个体化的手术方案。所以术前准确判断疼痛等症状体征发生的原因是有限减压取得满意效果的关键，通过动态脊髓造影明确责任椎体病变后精准定位实施选择性有限减压，从而保留较多的后部骨和韧带结构，在一定程度上减少了手术探查的盲目性和医源性腰椎不稳发生的可能性，降低了不必要的内植入物的使用率，有一定的经济学意义；同时由于创伤性相对小，扩大了手术患者群，部分手术甚至可以在局麻下进行，缩短患者康复时间，减少资源浪费，为患者带来更大的利益。

3.3 适应证和手术方式的选择

术前常规行腰椎动力位片检查，无失稳表现者方可行单纯有限减压手术[8]。我们认为结合体格检查，尤其对于高龄患者，在明确保守治疗无效后，针对责任病椎的单纯有限化减压是可行的。在患者手术耐受性允许的情况下，多节段多病变的患者，为了远期疗效仍有必要行椎弓根内固定及椎体融合术[9]。

综上所述，我们认为在结合临床症状体征、体格检查的基础上、在当前CT、MRI检查广泛应用的基础上，近年来脊髓造影似乎已经被广大医务工作者淡忘，但我们发现对于部分腰椎管疾病患者，动态脊髓造影的意义值得肯定，其对于明确疾病的诊断、手术方法的选择、手术范围的确定具有意义，尤其是指导有限化减压治疗腰椎管疾病有着重要的参考价值。

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