青少年特发性脊柱侧凸后路矫形术中出血量的相关影响因素分析

李志鲲，吴大江，王飞，易红蕾，陈家喻，李超，王传锋，李明

（第二军医大学长海医院骨科，上海 200433）

由于在冠状面、矢状面和轴状面均具有强大的矫形力，全椎弓根螺钉系统在青少年特发性脊柱侧凸(Adolescent Idiopathic Scoliosis，AIS)矫形手术中的应用越来越普遍[1]。但出血量仍是外科医师和患者共同关注的问题[2]。既往文献认为融合节段数、置钉数、手术时间等与术中出血量有关[3-5]。但这些影响因素尚不全面。本研究回顾分析既往临床资料，并扩大样本量，运用多元线性回归分析影响AIS患者后路矫形术中出血量的相关因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组240例，女201例，男39例；体重 32～54 kg，平均（41±6.1） kg；身高 155～175 cm，平均（163±7.9）；L1型 102 例，L2型 51 例，L3型 28 例，L4型 3例，L5型 47例，L6型 9例；主弯 Cobb角为 40°～120°，平均（61.4±12.3）°；融合节段数为 5～15 个，平均（9.7±3.5）个；置钉数为 10～20个，平均（14.5±2.1）个；出血量为 400～2300 m l，平均（945±259） ml；手术时间为 150～260 min，平均 （183±18） min；Risser征1度 4例，2度11例，3度 65例，4度 124例，5度36例。所有患者均无心血管疾病、呼吸疾病、糖尿病及凝血异常。本组患者均采用相同的麻醉以及电生理监护策略。术中采用强生公司的Expedium System（Depuy，Spine，USA）的内固定系统，术中均未采用截骨术矫形，所有手术由同一手术者完成。

1.2 研究方法

通过回顾，记录患者的术中出血量、手术时间按Lenke分型确定主弯Cobb角度数、性别（女=1，男=2）、体重、身高、融合节段数、置钉数、Risser征（1-5度，无0度病历）及Lenke分型（1-6型）。研究术中出血量时采用称重计算纱布吸血量纱布吸血量（ml）=血纱重量（g）-干纱重量（g），1 g按 1 ml计，再加上吸引的血量，算出总出血量。以手术时间、主弯cobb角度数、性别、身高、体重、融合节段数、置钉数、Risser征及Lenke分型作为预测变量，术中出血量作为因变量。植骨方式均为自体棘突骨+人工骨，植入螺钉均为椎弓根螺钉。

1.3 统计学分析

应用SPSS 18.0统计软件包进行分析，采用逐步选择法筛选自变量（α入=0.05，α出=0.1），再使用多元线性回归法完善术中出血量显著影响因素的回归模型，以P＜0.05有统计学意义。

2 结果

通过逐步回归法对9项预测变量进行统计学分析发现：性别、Lenke分型、主弯cobb角、Risser征、身高及体重为非显著自变量（各项P＞0.1），均被回归方程剔除。手术时间、融合节段数和置钉数为显著自变量，术中出血量与这3者有线性回归关系（见表2）。

由标准化回归系数看出，融合节段数对术中出血量的影响最大。以上三因素选入回归方程，建立了“最优”回归方程，手术时间、融合节段数和置钉数与术中出血量均为正相关，随着融合节段数，手术时间,置钉数的增加，术中出血量明显增加（P＜0.05）见表1。术中出血量与手术时间、融合节段数和置钉数对术中出血量的影响占所有影响因素的92.8%（复相关系数），通过SPSS所得模型的决定系数R2=86.2%，说明拟合度好（＜0.7），表明出血量变异的86.2%可由融合节段数等3因素的变化来解释。各因素中融合节段数的相关程度最高，复相关系数R=88.5%，随后分别是手术时间（R=3.2%）和置钉数（R=1.1%）。

表1 方差分析表

表2 回归系数估计及检验结果

表3 决定系数及复相关系数结果

3 讨论

目前，后路全椎弓根螺钉系统已广泛运用于脊柱侧凸矫形中。与以往的矫形系统（钩或者钩钉混合系统）相对比全椎弓根系统需要植入更多的内固定，出血量也随之增加[6]。本研究使用多元线性回归对青少年特发性脊柱侧凸后路矫形术中出血量的相关影响因素分析，加入了更多的预测因素进行回归分析，通过逐步选择法对各自变量筛选，得到了“最优”的出血量回归方程。利用所得到的“最优”的出血量回归方程，就能估算出患者术中出血量，解决患者的疑虑。术前了解血量可以帮助外科医师有效地控制或者减少这些相关因素，也能够预防性的减少术中出血量、输血量及输血风险，为术中正确处理出血量提供理论基础。

本研究表明，手术时间、融合节段数以及置钉数是术中出血量的显著影响因素。通常情况下手术视野内渗血量随着手术时间的推移而增多，故手术时间必然与出血量密切相关。因此，在保证手术质量的前提下，尽量提高暴露速度（如采用双侧暴露），减少手术时间，可以有效减少术中出血量[3]。融合节段数也是一个显著影响术中出血量的因素，因为脊柱融合前切除双侧上下小关节会导致大量出血[7]。此外融合节段数越长，所需要的暴露切口也越长，进一步导致出血的增加，这与术前手术方案中融合节段有关。矫形术中内固定物的植入，尤其是椎弓根螺钉的植入，是脊柱矫形手术中最耗费时间的过程。后路全椎弓根螺钉矫形技术是为了获得最佳的矫正率，解除患者外观畸形，那么所需的置钉数目必然增多。在术前评估中，植入螺钉的数目和融合节段数（1）取决于患者的侧弯严重程度、侧弯类型、柔韧度、患者自身的手术期望等客观原因[8]；（2）脊柱外科医师的经验以及专业水平的主观判断在此问题上可能起到了决定性作用。因此，外科医师需要权衡手术矫形效果和减少椎弓根螺钉置入数及融合节段数，找到两者平衡点。已有研究表明在保证矫形效果的情况下减少螺钉的使用，双侧置钉和单侧置钉术或双侧交叉间隔置钉术后疗效发现无差异，同样获得了良好的三维矫形效果[9-10]。

临床实际工作中还发现许多影响手术时间的潜在因素，如Risser征、主弯Cobb角、Lenke分型等也会对术中出血量产生影响。但是本研究认为Risser征、主弯Cobb角、性别、身高、体重和Lenke分型对术中出血量均无统计学意义（P＞0.05），这点上存在理论和实际不符。本组AIS患者，具有相似的年龄、体重，且绝大多数为女性，所表现的差异不明显，这是疾病本身的性质决定的[11]。Risser征代表骨骼成熟度，Risser征越高意味着脊柱侧凸进展的概率越低，故在高Risser征的患者中因生长导致侧弯加重的可能性很低[12]，它代表侧弯的发展与进展而与出血量无相关性。对于矫正身高计算的准确性和有效性一直存在着争议[13]，本研究资料中身高均为术前身高，统计学提示对出血来的影响无意义，与以往的研究结果相似[14]。Lenke分型代表了6种不同的侧弯形态，它是通过对侧弯的位置，个数，大小及柔韧度来判断的[15]。此分析只是人为划分侧弯类型，并不代表侧弯的严重程度，但其中结构性弯的个数越多，融合节段也就越多，例如Lenke 4型包括3个结构性弯，术中出血量也应该增多，与本研究结果相悖，这可能需要单独进行相同融合节段的不同侧弯类型出血量差异分析研究或者继续扩大样本量来解决，而这不是本次研究的主要目的。主弯Cobb角的大小代表侧弯的严重度，融合节段的确定应该为侧弯上端椎至下端椎之间的椎体[8]，但由于全椎弓根螺钉强大的矫形效果，主弯Cobb角度大小对融合节段的选择影响不大，只是影响侧弯的矫形度，故其对出血量无明显相关性。

在此研究中，患者均采用了相同的麻醉和术中神经电生理监护策略，且患者均不合并其他疾病，着眼于患者和手术本身对术中出血量影响，排除了其他因素诸如药物、疾病等对其的干扰。另外，本研究并没有把年龄和植骨方式纳入作为变量进行研究，因为在本研究中，研究对象已被限定为青少年，均属于同一年龄段，无需对比；另外，本研究均采用自体棘突骨＋人工骨植骨，无可比性。但在进行植骨时，取骨部位毫无疑问是一大出血来源，临床术中需留意此处[7]。

通过本研究得出的术中出血量多元线性回归方程可术前预测出血量，有助于临床医师更好对术中出血进行预判，并解除患者对出血量的疑虑，为术前、术中正确处理出血量提供理论依据，有着重要意义。

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