后前路分期手术治疗严重胸腰椎骨折脱位

何向阳，李平生

（1.解放军福州总医院第一附属医院，福建 莆田 351100；2.解放军第175医院，福建 漳州 363000）

胸腰椎骨折本身是一种严重的创伤，爆裂性骨折占其发病率15%，其中大部分骨折伴脱位造成椎管狭窄，超过一半以上的病例合并脊髓神经的损伤。目前手术治疗方法很多，包括前路、后路及前后路联合手术等[1]，现代创伤救治强调“损害控制”[2]的理念，2007-01-2012-02，笔者采用一期后路经肌间隙入路复位内固定，二期前路经胸膜外腹膜后入路支撑植骨内固定术治疗严重腰椎骨折脱位12例，效果良好现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组12例，男7例，女5例；年龄23～71岁，平均47岁；致伤原因：均为高处坠落伤。损伤节段：T122例，L15例，L21例，L32例，L42例。骨折按AO分型：B型4例，C型 8例。患者受伤至入院时间为1～6 h，其中2例于外院接受初步检查后转入我院。入院后急诊行腰椎正侧位X线、CT检查，确诊为胸腰椎爆裂骨折或合并脱位。损伤时间未超过 8 h者行甲基强的松龙冲击治疗。

1.2 手术方法

1.2.1 一期后路手术 排除胸、腹部合并症，生命体征平稳者急诊手术。全麻，取俯卧位，以伤椎棘突为中心，后正中作纵行切口长约10 cm，暴露至胸腰筋膜后，分别以伤椎的上下关节突关节为解剖标志，后正中线两侧旁开约1.5 cm纵行切开胸腰筋膜，通过多裂肌间隙暴露双侧关节突关节，于伤椎邻近的上下椎弓根置入螺钉。对于无脱位的椎体骨折，将钛棒折弯塑形后中点对准后突畸形的顶端（伤椎）与脊柱生理曲度相反方向置入椎弓根螺钉中，向患者腹侧方向直接挤压胸腰椎进行顶推，应用撑开钳在C臂X线机透视下沿脊柱双侧纵向反复边撑开边拧紧螺钉，使椎体高度复位满意后固定；对于脱位的椎体通过咬除交锁的关节突关节及提拉骨折节段棘突，使伤椎高度复位及脊柱前凸角度恢复满意后固定。

1.2.2 二期前路手术 经治疗4～7 d后患者全身情况允许，全麻，取右侧卧位，伤椎正对腰桥，顶端摇至最高，使切口部充分伸展。经胸膜外腹膜后入路手术，切除第12肋，切开第12肋床及膈肌脚，结扎伤椎邻近的上下节段动脉，利用髋臼拉钩牵开周围软组织，暴露伤椎及上下各1个椎体，在伤椎上下椎体置入合适长度螺钉后，次全切除伤椎并进行彻底减压，减压至探查硬脊膜前端无明显致压物。刮除上下邻近椎体的终板下软骨，直到有沙粒样渗血为止，测量伤椎上下正常椎椎间距离，取长度合适并填充了伤椎松质骨颗粒的“∏”形空心钛板，减压完成后，迅速完成空心钛板支撑植骨和内固定，选择合适长度钛棒置入固定并适度加压。

1.3 疗效评定

术后定期复查X线片或薄层CT扫描加三维重建了解Cobb角变化和植骨融合情况。根据Frankel分级评定术后临床症状和神经功能的恢复情况。

1.4 统计学分析

采用 SPSS 11.0统计软件包进行分析。数据以均数±标准差表示，组间比较采用配对t检验，P值＜0.01为有统计学意义。

2 结果

本组12例均获随访，随访时间8～24个月，平均16个月。一期手术时间平均75 min；术中出血平均300 m l；二期手术时间平均150 min；术中出血平均500 m l；Frankel分级为2例 A级的患者，1例恢复至C级，1例患者无改善，2例B级中，1例恢复至C级，1例恢复至E级，6例C级中，4例恢复至D级，2例恢复至E级，2例D级的恢复至E 级。术前Cobb角为（－12.2±4.5）°，二期术后 7 d 为（4.3±4.5）°，末次随访为（4.1±4.6）°；二期术后 7 d 及末次随访Cobb角与术前比较，差异均有统计学意义（P＜0.001）；末次随访与二期术后7 d Cobb角差异无统计学意义（P＞0.05）。腰椎后凸畸形矫正后角度无明显丢失。腰椎X线片或CT检查示植骨块和内固定位置良好，无“∏”形空心钛板移位、沉降及断钉、断棒和松动等现象。

典型例：患者男，62岁；高处坠落致第3腰椎C3型爆裂骨折，术前正侧位X片和轴位CT显示椎体爆裂骨折，后柱完整，脊柱后突畸形；椎管大块骨片严重占位。采用一期后路经肌间隙入路复位内固定术，术后3 d正侧位X片显示骨折复位良好，椎体高度及后突角度基本纠正；该层面CT证实椎管内大骨块严重占位无改善。二期前路经胸膜外腹膜后入路支撑植骨内固定术，术后7 d正侧位X片显示骨折复位、内固定良好。术后1年该层面CT证实椎体高度无丢失，未发现椎管内骨质，骨折愈合良好（图A～k）。

3 讨论

胸腰椎骨折（伴脱位）造成脊髓神经损伤有原发性和继发性两大类。原发性损伤是由受伤当时的性质决定的其造成神经和血管的破坏大多数是无法改善的。在原发损伤的基础上可产生继发性损伤[3]，对于继发性神经损伤症状呈渐进加重的患者，应尽早解除对脊髓神经的压迫从而促进神经功能的恢复[4]。1例L1骨折Frankel分级为C级的患者在等待一期前路手术的伤后3～7 d，加重至B级；术后14 d Frankel分级无改善。Mirza[5]和Schlegel[6]等提倡早期手术干预，认为对于急性脊髓神经损伤患者在伤后72 h内行减压和稳定不仅可以促进神经系统功能的恢复，还可以减少相应的并发症。手术的出血量与创伤的严重程度和手术间隔时间密切相关，胸腰椎骨折（伴脱位）本身是一种严重的创伤，急诊前路或前后路联合手术无疑会加重创伤，有时危及生命。

3.1 创伤与手术间隔时间对术中出血量的影响

图 A～C患者术前X片、CT显示骨折情况。D～F：一期术后3 d复查CT和X片显示椎体复位与椎管占位情况。G～H：二期术后7 d复查X片显示骨折固定情况。

手术失血量与创伤的严重程度有关，在脊椎压缩超过30%的患者其手术失血量明显较高。骨折创伤后24 h、4 d纤维蛋白的含量均明显增高，说明骨折创伤后体内凝血酶含量增高，呈现凝血活性增强的状态[7]。姜晓幸[8]报道前路减压术的中位失血量较后路减压术多，创伤与手术间隔时间越短，手术的失血量越大，在受伤当天手术的患者平均手术中失血2792 ml，随着手术间隔的延长失血量下降，到间隔4 d后手术者失血量下降到1000 ml以下；3例采用后前路联合手术的患者失血量均较大，分别为1500 m l、1600 m l和2000 ml。本组在后路手术后4～7 d，待脊髓水肿消退，患者身体机能恢复、凝血活性增强的状态后再进行前路手术，通过填塞明胶海绵等方法有效止血，平均出血仅约500 mL，明显低于文献报道的术中出血量，有效提高手术的安全性。

3.2 急诊后路撑开复位内固定的优势

急诊进行手术，组织水肿不明显，水肿的组织包括椎间盘纤维环和前后纵韧带，有时可以迅速加重神经损害。后路短节段撑开复位内固定具有操作简便、创伤较小、短期效果确切以及并发症少等优点。脊髓神经由于椎管占位主要来自前方椎体，当脊髓神经前方受到压迫引起血运障碍时，其血供主要依靠背侧血管丛即后脊支位于胸腰部的肌体群内的吻合通路代偿，如此时广泛椎板减压，破坏了最后的代偿，可使脊髓神经缺血水肿而造成新的损伤。笔者主张采用保全后柱、矫正脊柱后突畸形的间接减压方法，扩大椎管的矢状径，达到恢复椎管的有效容积，解除对脊髓神经的压迫。根据生物力学的原理后路经椎弓根钉系统（1）沿脊柱双侧纵向反复边撑开边固定螺钉，实现在腹侧进行撑开，加强脊柱的张力带机制，恢复前柱的高度和脊柱生理曲度；（2）在后突畸形的顶端（伤椎）直接加力进行顶推，向腹侧挤压使得向背侧移位的伤椎向腹侧复位，重建脊柱生理曲度；（3）对前、后纵韧带等结构完整的伤椎，利用纵向撑开产生软组织夹板作用牵动骨块回纳，解除椎管内占位。对伴椎体脱位或关节突关节交锁的骨折患者，单纯依赖前路手术很难完成解剖序列复位，必须先予后路手术固定。

3.3 二期前路减压、支撑植骨内固定术的特点

如椎管严重占位或突入椎管的骨块翻转者，往往提示后纵韧带断裂，这种情况下单纯通过后路撑开很难达到骨折块复位[9]。前路手术可通过椎体次全切除、去除突入椎管的骨块，完成直接减压，使减压更加彻底，并实现前柱的支撑性植骨[10，11]，但对急性胸、腰段脊柱脊髓损伤前路手术风险及创伤相对较大，对术者的技术要求较高、手术时间长，次全切除伤椎，特别是减压至椎管时，出血很多、术后并发症多。因此，在急性胸腰椎骨折是否前路手术的问题上，需谨慎对待。由于后路行椎弓根钉固定后，椎体中上部位已由椎弓根钉占据相应体积，在行前路椎体内固定时进钉点宜在相应的椎体中下部位。应用∏”形空心钛板进行椎体间融合则有较多的优势：空心钛板的长度可以在术中依据需要进行选择，可以最大限度的将植骨夯实，故能够保证包容于其中的骨质与邻近椎体终板骨质有良好紧密的接触，防止切割终板并沉降；通过3.5 mm的螺钉固定于上下邻近椎体，防止移位。由于空心钛板将脊髓、神经与前方隔离，可将术中大量剩余碎骨填塞于空心钛板与椎体前壁之间，植骨量大且紧密，而不必担心造成新的骨性压迫，可保证减压的彻底，从长期效果看融合良好，为骨质愈合提供了良好的条件。本组术后CT均未发现椎管内骨质，神经系统症状有明显改善。

总之，后前路分期手术直接彻底去除脊髓神经致压物恢复正常的脊髓神经形态和有效的椎管容量，二期术后即可获得有效的稳定性，手术安全性高，相关并发症少，可缩短卧床时间和住院时间，利于早期康复，值得基层医院推广应用。

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