创伤性膈疝25例临床诊治体会

黄俊军，汪胜来，余发全，依力哈木，许世江

(中国人民解放军第十二医院医务处，疏勒 844200)

随着诊疗水平和影像技术的长足发展，创伤性膈疝(traumatic diaphragmatic hernia，TDH)的发现率也获得了明显提高。TDH是因直接或间接暴力创伤，使膈肌撕裂，腹腔脏器进入胸腔的疾病。该病损伤机制复杂严重，症状相互影响，常合并多部位损伤，患者早期常缺乏特征性表现，且常被大出血和胸腹脏器损伤症状所掩盖，易发生漏诊、误诊，临床诊断困难和高死亡率多年来一直具有较强的挑战性[1]，故早期及时的诊断和处理十分重要。我院自2008年1月～2012年4月共收治创伤性膈疝25例，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组25例中，其中男17例，女8例；平均年龄47(11～85)岁。受伤原因： 交通车辆事故19例， 刀刺伤3例， 其他原因3例。合并多发性肋骨骨折21例， 血气胸19例， 肝、 脾破裂9例， 胃肠破裂13例。21例于伤后24 h内就诊，有不同程度的胸腹疼痛、进行性呼吸困难、心悸、口唇紫绀，胸部听诊有肠鸣音；3例于伤后48h就诊，有胸腹部隐痛、口唇紫绀，无其他明显不适；1例CT检查发现空腔脏器疝入胸腔，追问病史，2年前有外伤史。术前均完善胸片、胸腹部CT和胸腹部B超检查。术前均获确诊，确诊率100%。

1.2 手术方法

均选择在静吸复合气管插管全麻下进行手术治疗。经胸手术14 例，经腹手术8例，胸腹联合切口3例。疝内容物为肝3例，脾6例，胃7例，大网膜4例，结肠2例，其他3例。探查明确后，回纳腹腔脏器，修补破损内脏，膈肌裂口采用7号丝线全层间断或间断褥式缝合。同时行肝修补术3例，行脾切除术6例，行胃肠破裂修补术13例。术后常规放置胸腔闭式引流和(/或)腹腔引流。

2 结 果

术中发现左侧膈疝23例，右侧膈疝2例。膈肌呈线性破裂20例，呈不规则破裂5例。膈肌破裂长度平均为7.6(4～16)cm。本组23例治愈(92%)，2例死亡(8%)，1例死于脑外伤后因误吸并发成人呼吸窘迫综合征(adult respiratory distress syndrome, ARDS)，1例死于多系统器官衰竭(multiple system organ failure, MSOF)。23例均获随访，平均随访时间28.5(6～40)个月，未见膈疝复发。

3 讨 论

3.1 病因

膈疝是由于胸、腹腔的压力和腹腔器官的游离度增大，腹腔器官疝入膈上胸腔所致。有先天性、后天性及创伤性三种。先天性者见于婴幼儿，因膈肌先天发育不全造成，后二者主要见于成年人。任何胸、腹部的创伤如刀刃利器伤、车祸、挤压伤、坠落伤、枪伤、炸伤、闭合性腹部钝挫伤时，腹腔脏器对膈肌的冲击有可能造成膈肌的破裂，由于胸膜腔内为负压，膈肌破裂后较难自行闭合，当压差急剧增大时，腹腔内脏器疝入胸腔，形成膈疝。常见疝入物有胃、结肠、脾、大网膜、小肠、肝等。本组手术患者均未见疝入胸腔的脏器坏死。其中左侧膈疝占绝大多数，这可能由于膈肌右下方是肝脏肾脏等实质性脏器，而左膈肌下方是胃肠等空腔脏器的原因。在创伤状况下导致腹内压突然升高时，腹腔压力向上传导于相对空虚的膈肌左侧。这与临床上报道的创伤性膈疝多见于左侧是一致的[2～10]。本组发病情况亦与之基本相符。

3.2 诊断

3.2.1 详细全面的病史询问是正确诊断的前提

创伤性膈疝多见于严重的上腹部和胸部的外伤患者，患者就诊时病情较重，多有胸腹腔脏器的损伤，严重的还有颅脑外伤，部分患者处于昏迷状态，对伤情不能清楚说明，应在救治的同时向现场目击者、护送人员和(/或)家属详细了解。对于胸部或上腹部外伤的患者，询问病史时应详细了解致伤原因、着力部位及作用方式(直接或间接)、受伤时的体位等，这是对膈疝作出早期诊断的前提。

3.2.2 认真细致的查体是正确诊断的基础

创伤性膈疝患者来院就诊时多是急诊，病情危重，合并有多个器官的严重损伤，临床表现复杂多样，症状体征往往涉及多个系统和器官，致使膈疝的临床表现没有特异性，如果不进行认真细致的物理查体，对患者出现的症状和体征不进行合理、科学的分析，创伤性膈疝就会被胸部外伤、血气胸、肺挫裂伤、肋骨骨折、肝脾破裂、消化道穿孔、肠梗阻等一些疾病的表征所掩盖。笔者经过临床实践，结合文献，总结出在初诊时如果出现以下情况，应高度怀疑创伤性膈疝的存在：①病史中有使腹压急剧增高的严重创伤；②出现不能以单纯心脏、肺部原因解释的心悸、呼吸困难；③病程中出现颈静脉怒张、气管移位、一侧呼吸音减弱、肺肝浊音界上移；④第四前肋以下胸腹部和脊柱外伤后反复出现腹痛、腹胀、呕吐等不完全梗阻情况或胸憋、气短，卧位时发生或加重。

3.2.3 合适的辅助检查是正确诊断的关键

胸部X线检查是最有价值的辅助检查之一，75%的膈肌破裂患者均可发现异常。钡餐动态X线胸腹联透，在创伤性膈疝术前检查中最具价值，确诊率为100%。对可疑者应吞咽或经胃管注入造影剂检查可确诊，但从我院25例情况来看，患者系复合伤，动态X线检查对危重患者不适用。床旁B超检查具有简便、无创、重复性高等优点，不仅可确定膈疝的位置及疝出组织的性质，同时还可明确胸腔或腹腔脏器损伤的情况。循证医学证明，放射学检查尤其CT是诊断膈疝的主要手段[4～7，11]，CT检查可清楚地显示腹腔脏器和腹腔实质性脏器的异常情况，不但可明确诊断，对此病可有诊断和鉴别诊断价值，创伤性膈疝患者常伴有器官复合性损伤，病情危重，移动不方便，检查时间不宜过长，对部分不能行立位或坐位X线检查，CT检查更具有优越性，本组病例25例，均行CT检查，确诊率为100%。除此之外，还有胸腔诊断性穿刺、胸腔镜检查、腹腔动脉造影等检查措施。

3.3 治疗

3.3.1 保守治疗

怀疑有膈肌损伤而临床不能确诊者，因膈肌损伤会进一步发展成为膈疝，所以要动态观察病情变化，定期复查胸片，以明确诊断，警惕膈疝发生。一旦诊断明确，应尽早手术治疗。

3.3.2 手术治疗

手术治疗是创伤性膈疝的首选，一经确诊应及时手术[12]，有下列情况应急诊手术：①合并心脏大血管损伤或腹内实质性脏器破裂伴失血性休克者；②腹内脏器进入胸腔，肺被压缩，纵隔移位，严重影响呼吸循环者；③胃肠穿孔致胸膜炎、腹膜炎或怀疑胃肠道梗阻、嵌顿者。对不能耐受手术者，应在抗休克同时急诊手术。

陈旧性创伤性膈疝常伴有脱水、低蛋白血症和贫血改变，术前应积极纠正，术中加强管理，术后补充营养，促进康复。手术麻醉均采用气管插管全身麻醉。手术途径分经胸、经腹和胸腹联合3种。具体选择时要根据患者伤情，按先重后轻的原则而定，优先处理危急生命的部位和脏器损伤，术式要简单有效。对有胸部开放性损伤者应先置胸腔闭式引流管，缝合开放伤口，并加压包扎，然后再行手术治疗；对合并有胸腹腔脏器损伤时，应行胸腹联合手术切口，以保证手术的有效性。术中应仔细探查胸腹腔，优先处理大出血，钳夹破裂的脏器以免加重污染，还纳疝入胸腔的腹腔脏器时，动作应轻柔，不能用力拉扯疝入脏器，以免发生副损伤；嵌顿性脏器还纳前，应严格检查血运情况，以免坏死脏器移入腹腔造成严重后果。如脏器还纳困难时，可适当延长膈肌损伤裂口，以降低手术难度，节约手术时间，保证手术的顺利进行。如膈肌已萎缩，或遇到张力过大不能直接缝合可考虑用腹直肌前鞘、大腿阔筋膜或尼龙编织物等替代物加强修补。术后常规放置胸腔闭式引流管及腹腔引流管，以利肺膨胀和积液引流，避免并发症的发生。

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