SEPS联合大隐静脉结扎剥脱术治疗中度下肢慢性静脉功能不全

周晓武，黄蓉蓉，王石林，周庆，刘叶，马宁，曹厚军

(中国人民解放军空军总医院普通外科，北京 100142)

腔镜筋膜下静脉交通支离断术(subfascial endoscopic perforator surgery，SEPS)是针对小腿静脉交通支反流设计的，阻断交通支反流，联合大隐静脉高位结扎剥脱手术在治疗重度下肢静脉功能不全(静脉性溃疡)中获得良好疗效，此类研究已见较多报道[1,2]。下肢慢性静脉功能不全(chronic venous insufficiency，CVI)，按Clinical-Etiological-Anatomical-Pathophysiological (CEAP)分级共6级[3]，5级以上为重度，均有静脉溃疡形成，4级为中度，3级以下为轻度。中度CVI虽然无静脉溃疡形成，但大多数患者都存在小腿交通支功能不全，且随着时间的延长，均有向5、6级发展的趋势[4]，能否采用SEPS联合大隐静脉高位结扎剥脱手术治疗中度下肢静脉功能不全，目前尚未见专门文献报道。2009年10月～2011年10月我科进行了此类尝试，取得了一些经验，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

2009年10月～2011年10月我科采用SEPS联合大隐静脉高位结扎剥脱手术治疗中度下肢静脉功能不全34例(联合手术组)，男性18例，女性16例，平均年龄62(35～79)岁； 共48个患肢，按CEAP 临床分级法均为中度 (C4： 皮肤改变不伴溃疡)[3]。以同期行单纯大隐静脉高位结扎剥离手术患者34例作为对照 (单纯手术组)， 男性19例， 女性15例， 平均年龄63(34～81)岁；共49个患肢，均为中度(C4)。两组间性别、年龄、病情分级无统计学差异(P>0.05)。所有患肢均经下肢彩色多普勒超声提示有交通支反流，同时排除深静脉血栓及深静脉瓣膜功能不全。

1.2 手术方法

1.2.1 联合手术组

1.2.1.1 SEPS手术

硬膜外麻醉后取平卧位，于患侧小腿胫骨粗隆内下方7～9 cm胫骨内侧做切口，显露深筋膜并切开，用10 mm trocar和镜头钝性分离筋膜下间隙，置入30°腹腔镜，CO2气体压力维持在10～12 mmHg(1.33～1.60 kPa)。腔镜辅助下在该切口内下方同样层次，距离5 cm放置5 mm trocar，用分离棒分离，患侧大腿适当抬高，显露足靴区筋膜下交通支，用超声刀依次离断。检查术野无出血，皮肤无损伤，排出CO2气体，缝合切口，术毕。

1.2.1.2 大隐静脉高位结扎剥脱手术

取患侧大腿根部斜切口，逐层切开，显露大隐静脉主干及主要属支，结扎各属支，距股静脉1 cm高位切断大隐静脉主干，近侧双重结扎，远侧插入静脉剥脱器，抽剥大隐静脉主干，于膝下沿术前标记的曲张静脉属支依次切开皮肤，皮内用可吸收线缝扎，有静脉血栓的属支要完全剥离以预防术后血栓脱落。缝合大腿根部切口，患肢绷带加压包扎术毕。

1.2.2 单纯手术组

单纯手术组均单纯行大隐静脉高位结扎剥离术，方法同1.2.1.2。

1.3 疗效判断

通过门诊复诊和电话、信件方式，对所有病例进行术后3月和术后12月的复查及随访。观察两种术式恢复情况，包括[5]： ①自觉症状改善，包括有以下症状之一缓解即为改善：下肢酸胀不适、疼痛，踝部及足背肿胀； ②小腿皮肤营养不良的改善，包括以下之一有缓解即为改善：皮肤干燥、脱屑、瘙痒、皮下硬结、褐色素沉着等； ③有无静脉曲张复发和溃疡形成。

1.4 统计学处理

计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 术后3月疗效比较

术后3月随访，联合手术组和单纯手术组患者患肢自觉症状改善者分别为95.83%(46/48)和93.88%(46/49)，组间比较差异无统计学意义(χ2=0.19，P>0.05)；皮肤营养不良改善者分别占83.33%(40/48)和79.59%(39/49)，组间比较差异无统计学意义(χ2=0.23，P>0.05)；两组近期均无静脉曲张复发和溃疡形成，见表1。

2.2 术后12月疗效比较

术后12月随访，联合手术组和单纯手术组患者患肢症状改善者分别为97.92%(47/48)和89.80%(44/49)，两组间比较差异无统计学意义(χ2=2.76，P>0.05)；皮肤营养不良改善者分别为87.50%(42/48)和67.35%(33/49)，两组间比较差异有统计学意义 (χ2=5.62，P<0.05)； 下肢静脉曲张复发率分别为0%(0/48)和10.20%(5/49)，两组间比较差异有统计学意义(P=0.03，P<0.05)；下肢溃疡形成率，两组分别为0%(0/48)和4.08%(2/49)， 两组间比较差异无统计学意义 (P=0.26，P>0.05)， 见表1。

表1 两组术后近远期疗效比较[n(%)]

注：组间比较,*P<0.05, ** 采用零反应数据直接概率计算法P=0.03,<0.05

3 讨 论

周围静脉疾病多见于下肢，分类方法和命名上目前仍未统一，按血流动力学变化可分为血液倒流性病变和回流障碍性病变两大类，血液倒流性病变又被称为慢性静脉功能不全，包括单纯性下肢静脉曲张和原发性下肢深静脉瓣膜功能不全[5]，因两者属于不同性质疾病，而且治疗处理上也截然不同，因此习惯上CVI是指前者。CVI严重程度按CEAP分级分为C1～C6级，C4以上为中重度，病变范围往往波及下肢浅静脉、深静脉和交通支三个系统中的至少两个系统以上。已有研究表明，交通支反流是静脉溃疡的关键因素，故采用结扎交通支的方法，可使得溃疡获得治愈，但该手术因切口长或多切口范围广泛，术后常有切口延迟愈合、皮肤坏死和伤口感染等并发症，故而在临床应用中受到了严重限制[6]。有鉴于此，具有微创特征的SEPS手术应运而生，该手术对手术入路进行了改良，既治愈了溃疡，又避免了切口并发症，效果更佳。目前SEPS手术已成为纠治交通静脉功能不全的主要手段[6，7]。

本组临床实践中体会到，SEPS联合传统大隐静脉手术用于治疗下肢静脉性溃疡是有效的、令人满意的[8]。鉴于临床上有较多C4患者，他们多数都存在交通支反流的情况，且随着时间延长，多数都会向C5、C6发展，传统的大隐静脉高位结扎剥离术并不能完全解决小腿交通支倒流的问题,容易造成静脉曲张和溃疡的复发，而SEPS手术能够矫正大多数CVI的交通支功能不全状况[6，9]。能否用SEPS联合大隐静脉高位结扎剥离术治疗C4患者，目前未见有良好对照的专门研究报道。本组结果显示，联合组治疗中度CVI患者，较单纯行大隐静脉高位结扎剥离组，术后近期自觉症状的改善和局部营养状态的改善效果相当，但术后远期在局部皮肤营养的改善及预防下肢静脉复发方面均具有明显优势，联合手术组更适合中度CVI患者，值得推广应用。联合组术后1年无溃疡发生，而对照组出现了2例溃疡，虽然两组溃疡形成的几率无统计学差异，但随着时间的延长，联合组阻止溃疡形成的优势将会不断显现，这也是我们需要继续进行的研究工作。

[参考文献]

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