原发性肠道结外NK/T细胞淋巴瘤误诊1例

刘其雨，王帆，陈刚

(云南省昆明市第一人民医院暨昆明医科大学附属甘美医院肝胆外科， 昆明 650031)

1 临床资料

患者，男，23岁；因“下消化道大出血并失血性休克”于2011年10月1日入院，并急诊行“剖腹探查术”，术中发现为回盲部肿瘤，直径约10 cm大小，遂行右半结肠切除术，肠腔见多发溃疡并大片坏死组织，病检提示“坏死性肠炎”，术后恢复佳，拆线出院。术后复查肠镜提示残余结肠多发性溃疡，并于术后一月余，因“突发腹痛并高热”于2011年12月10日再次入院，完善相关细菌学、真菌学等检查，均未发现确切感染证据，且抗感染治疗无效，仅能通过激素治疗方能降温，并于2011年12月23日出现“消化道穿孔并急性弥漫性腹膜炎”，再次急诊行“剖腹探查术”，术中证实为结肠脾曲自发性断裂，考虑“溃疡性结肠炎可能”，遂行“结肠次全切除术”，术后病检仍提示“坏死性肠炎”。术后两周自切口流出肠液，但无腹膜炎，瘘口约1.0 cm大小，经换药等处理，瘘口愈合出院。但于2012年3月8日再次自原瘘口处出现粪瘘第三次入院，随后自3月21日再次出现顽固性高热，反复骨髓穿刺仅有粒系反应性增生，且仍未发现确切感染证据，CT(图1)提示右下腹包块(感染性病变可能)。遂于4月10日第三次行剖腹探查术，术中发现右下腹包块，侵及胃后壁、胰腺、右肾周及腰大肌，即行包块切除术，呈果冻状，并有大片坏死物。标本送南京军区总医院会诊，考虑“结外NK/T细胞淋巴瘤”，并经南方医科大学朱梅刚教授证实(图2，3)。但患者于4月25日再次出现肠穿孔急诊行第四次剖腹探查术，术中证实为回肠直肠吻合口穿孔，而行回肠造瘘术，术后因中毒性休克引起的多脏器功能衰竭于5月2日救治无效死亡。

2 讨 论

原发于肠道的NK/T细胞淋巴瘤发病罕见，较常见于亚洲及拉丁美洲人，约占东亚人所有类型淋巴瘤的3%～10%，而在西亚国家仅占1%[1]。肠道NK/T细胞淋巴瘤约占原发性胃肠道恶性淋巴瘤的5.2%～14.7%，好发于年轻人，早期诊断困难且预后较差。临床表现多样，症状无特异性，主要有继发于肿瘤的腹痛、腹泻、肠梗阻，组织破坏的肠穿孔、腹膜炎、出血，全身症状的发热、体重减轻。肠镜下多可见单发、多发、不规则的溃疡，好发于升结肠。由于其多变的临床及内镜表现，很难与感染、炎症、肉芽肿及肿瘤相鉴别，常被误诊为溃疡性结肠炎、肠结核、结肠蕈样真菌病等[2]。有学者[3]提出联合组织病理学、免疫表型及DNA测定可以提高正确诊断率，并有学者[4]发现几乎所有患者的免疫组化中CD45RO均为阳性，一半以上的T细胞受体-γ(TCR-γ)基因重排。目前联合放疗及2/3剂量DeVIC方案(地塞米松、依托泊苷、异环磷酰胺和顺铂)的化疗被推荐作为其一线治疗方案[5]，也有建议使用肿瘤坏死因子抑制剂英利昔单抗治疗的[6]。因其早期诊断困难，治疗效果不佳，中位生存期仅为3个月[4]。

本例患者发病至死亡仅7月，整个病程中几乎出现了上述所有可能出现的症状，给诊断带来一定的困难，住院过程中怀疑为“肠道间质瘤”，经相关免疫组化检查排除，后被误诊为“溃疡性结肠炎”，并且给予相应诊断性治疗；如此反复且无法及时得到正确的病理诊断，给病情造成了延误，几乎每次均因急腹症入院急诊手术，治疗相当被动，这与认识不足有关。因此，提高对该疾病的认知、及时早期诊断是改善预后、延长生存期的关键，遇有条件有限且诊断有疑问时，积极请求会诊，以助于该病的早期诊断。

WHO最近才将淋巴结外NK/T细胞淋巴瘤单独归类，目前尚无大宗病例分析，更无前瞻性、随机对照研究，因此，至今尚无最佳的治疗方案[6]；该病进展快，预后很差，常在数月内死亡，遇到疑似病例，若考虑该病，应尽早开腹探查、确诊，使患者得到早期诊断和治疗，或许能延长其生存时间，改善预后。

图1 CT示右下腹回盲部局部肠壁增厚，周围模糊，可见片状低密度影，增强扫描轻度强化

图2 HE染色 (×400)见弥漫性分布的大片坏死， 坏死多彻底，仅见细胞影， 无细胞结构， 部分区域坏死组织间散在分布有圆形、 不规则形细胞， 细胞浆较稀少，细胞核增大、深染，有一定异型，核分裂像不多见；其间混有较多细胞碎片、嗜中性粒细胞及嗜酸性粒细胞

图3 免疫组化(×400)示CD3(+)、CD45RO(+)、 CD56(+)、CD79a (+)、 CD21 (-)、CD23 (-)、 Ki67 (+)

[参考文献]

[1] Yamaguchi M. Current and future management of NK/T-cell lymphoma based on clinical trials[J]. Int J Hematol, 2012, 96(5):562-571. doi: 10.1007/s12185-012-1189-4.

[2] Sitthinamsuwan P, Pongpruttipan T, Bunyaratavej S, et al. Cutaneous involvement by colonic extranodal NK/T-cell lymphoma mimicking mycosis fungoides: a case report[J]. J Cutan Pathol， 2011，38(12):1004-1008. doi: 10.1111/j.1600-0560.2011.01758.x.

[3] Zheng S, Ouyang Q, Li G, et al. Primary intestinal NK/T cell lymphoma: a clinicopathologic study of 25 Chinese cases[J]. Arch Iran Med, 2012, 15(1):36-42. doi: 012151/AIM.0011.

[4] Zhang WY, Li GD, Liu WP, et al. Features of intestinal T-cell lymphomas in Chinese population without evidence of celiac disease and their close association with Epstein-Barr virus infection[J]. Chin Med J (Engl), 2005, 118(18):1542-1548.

[5] Summers E, Samadashwily G, Florell SR. A unique presentation of an Epstein-Barr virus-associated natural killer/T-cell lymphoproliferative disorder in a white male adolescent[J]. Arch Dermatol. 2011 Feb;147(2):216-20. doi: 10.1001/archdermatol.2010.444.

[6] Lee J, Suh C, Park YH, et al. Extranodal natural killer T-cell lymphoma, nasal-type: a prognostic mode from a retrospective multicenter study[J]. J Clin Oncol, 2006, 24(4):612-618.