特重度烧伤合并腹腔内高压对呼吸功能变化的相关性研究

周滇，侯祚琼，章宏伟，叶俊

(1. 南京医科大学第一临床医学院， 南京 210029； 2. 南京医科大学第一附属医院整形烧伤科， 南京 210019)

腹腔内任何器官体积超过一定限度导致腹内压(intra-abdominal pressure, IAP) 持续或反复增高称之为腹腔内高压(intra-abdominal hypertension, IAH)，增高的IAP并伴有新的相关器官功能不全或衰竭可诊断为腹腔间隙综合征(abdominal compartment syndrome, ACS)[1]。本研究旨在通过观察特重度烧伤患者IAP变化，了解其对呼吸功能的影响，从而为判断特重度烧伤合并IAH患者呼吸功能状态及相关临床干预方案提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2011年6月～2012年10月收住于我科的特重度烧伤患者(烧伤总面积>50%TBSA，三度烧伤>20%)16例， 男性10例， 女性6例， 平均年龄43.2(21～80)岁。根据IAP测量值分为两组： IAP≥12 mmHg为腹内高压组(即IAH组)共10例，男7例，女3例，平均年龄45.0(24～80)岁；IAP<12 mmHg为对照组，共6例，男3例，女3例，平均年龄40.2(21～48)岁。进行连续性观察，分析IAP与呼吸功能相关指标变化的相关性。

1.2 方法

1.2.1 IAP测量方法[2]

采用膀胱压测量法，这是间接测定腹内压的“金标准”。患者取平卧位，每次测量前确定尿管通畅，排空膀胱后，通过Forly's尿管向膀胱内注入生理盐水50～100 ml，尿管末端接一塑料延长管，取耻骨联合顶点作零点并标记刻度，呼气末直接读水柱高度代表膀胱压，根据膀胱压与腹内压的相关性估算出患者IAP[3]，机械通气辅助呼吸的病人，待水柱下降稳定时脱离呼吸机片刻，排除正压通气和呼气末正压对腹腔压力的影响[4]，水柱再次稳定后读取水柱高度以测得实际膀胱压。

1.2.2 IAP及各项指标监测

所有入院患者即严格按照标准公式(烧伤面积×体重×1.5+2 000)补液复苏抗休克，后期根据维持尿量、血压及心率等指标正常范围而按需调节，入院当天即开始监测IAP及同期相关生理生化指标，连续测量至患者病情平稳或死亡，每日固定时间测量IAP一次，同时记录相应的体温(T)、呼吸频率(RR)、氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)、给氧浓度(FiO2)、氧合指数(PaO2/FiO2)、平均气道压(MAP)、呼气末正压(PEEP)。

1.3 统计学方法

应用SPSS 19.0软件进行统计学处理，采用线性相关分析、t检验和Fisher确切概率法分析数据间的差异及相关性。P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料比较

IAH组治愈4例，死亡6例；对照组治愈4例，死亡2例。两组年龄(t检验P=0.495)、性别(Pearson卡方检验P=0.42)、病种比较均无统计学差异(P>0.05)。

2.2 IAP与各生理参数及生化指标比较

见表1。IAH组中，当体温波动在1℃内，腹内压的上升与RR上升一致，呈正相关(r=0.716，P<0.05)(图1)，体温波动较大时，腹内压与RR无相关性。 腹腔内高压与PaO2呈负相关 (r=-0.621，P<0.05)(图2)，与PaCO2呈正相关(r=0.659，P<0.05)(图3)，这种相关性在转归不佳的病人表现不明显，晚期甚至出现相反的趋势。而腹内压与PaO2/FiO2呈负相关(r=-0.657，P<0.05)(图4)。MAP、PEEP因受呼吸机人为调节影响较大，在临床观察中无明显统计学意义。对照组中腹内压与各测量指标无明显的相关性。

2.3 两组生理参数及生化指标比较

见表2，IAH组与对照组在IAP、PaO2、PaCO2及PaO2/FiO2存在统计学差异(P<0.05)，而RR鉴于病情的严重性及复杂性，两组间差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 IAH组各生理参数及生化指标与IAP的相关性

表2 IAH组与对照组生理参数及生化指标比较

相关图表：

图1 RR与IAP的相关性比较

图2 PaO2与IAP的相关性比较

图3 PaCO2与IAP的相关性比较

图4 PaO2/FiO2与IAP的相关性比较

3 讨 论

3.1 特重度烧伤患者IAP变化对呼吸功能的影响

肺部功能障碍是IAH及ACS早期指征之一[5]，由于各种原因导致腹部压力增大，迫使膈肌上抬挤压胸腔, 肺扩张受限， 形成压迫性肺不张， 从而减少吸入潮气量， 导致低氧血症，同时残留的CO2可并发高碳酸血症和呼吸性酸中毒。特重度烧伤患者因为同时受到大量液体复苏及休克、感染、吸入性损伤等因素影响，临床表现与单纯的腹内压升高所引起的生理功能变化有所差异。 腹内高压时， 最常表现呼吸频率加快与呼吸困难，其相关性在过往经验[6]及本次实验中得到证实(r=0.716，P<0.05)，但综合IAH组及对照组来看，当特重度烧伤患者病程进展到感染期时，呼吸频率的上升受体温影响更加明显和直接，临床干预时降低体温应为首要考虑手段，在不可避免较大体温波动的情况下，两组间比较也无统计学差异(t=0.486，P>0.05)。PaO2、 PaCO2的变化， 随腹内压的升高分别出现下降(r=-0.621，P<0.05)和上升(r=0.659，P<0.05)的趋势， 存在腹腔内高压的患者， 无论是否合并吸入性损伤， PaO2、 PaCO2受到腹内压的影响十分明显(P<0.05)，怀疑主要与血管的通透性增加、缺血再灌注损伤、血管活性物质的释放以及氧自由基等综合作用而导致脏器水肿、细胞外液的大量增加有关。特别是大面积烧伤患者，在需要大量液体复苏的情况下，由于血管通透性的增加、内脏器官的水肿，以及可能的腹壁缺血、水肿及腹部烧伤焦痂对腹壁的限制，从而升高IAP并限制呼吸，单纯提高吸氧浓度而不针对性采取降低IAH的临床干预措施，PaO2、PaCO2的改善不明显。使用呼吸机辅助通气的患者，可以人为通过调整呼吸机参数来纠正PaO2和PaCO2，但氧合指数仍随着IAP的升高持续下降(r=-0.657，P<0.05)，临床观察中也可发现两组患者氧合指数存在明显的差异(t=2.851，P<0.05)。 特重度烧伤采用呼吸机辅助通气的患者，往往合并吸入性损伤，早期即可发现较高的气道压，加之为改善呼吸功能调整呼吸机参数所带来的影响，气道压与IAP的相关性并不明显，临床上在IAP未超过20 mmHg的情况下，高气道压更多考虑呼吸机以及烧伤对呼吸系统的直接影响，当然因为液体复苏治疗带来的肺水肿及腹部脏器挤压胸腔等情况也不可忽视。

转归不佳的大面积烧伤患者，晚期常常出现低容量休克和感染性休克，合并一系列脏器功能不全，乃至发生多器官功能障碍，而此时腹内压往往呈现高低不一的情况。治疗过程中补液量的大小及晶胶成分的不同，包括临床上采取一系列针对器官肿胀和降低IAP的措施，各种因素造成了IAP的差异，但病程中出现低容量休克或感染性休克的大面积烧伤患者，各器官生理指标急转直下，PaO2、PaCO2和氧合指数也不例外，随病情的进展持续恶化，此时会出现IAP趋于好转而生理生化指标“背道而驰”的现象，相关的临床经验提醒我们，一来明确了IAP对呼吸系统及其他生理系统影响，对于存在IAH高危因素的烧伤患者，IAP是一个需要密切关注的指标；二来烧伤尤其是特重度烧伤的治疗，是一个综合而又复杂的过程，需关注多系统多方面的病情变化，仅仅某些因素和指标未必是造成病情发展的全部病因。同时我们发现，即便是由于IAH所造成的多器官功能不全，如果对症治疗不及时，由于大面积烧伤病情危重，后期即使将IAP纠正到正常水平，病情仍可能向不可逆的方向发展。

3.2 特重度烧伤合并IAH及ACS的诊断和治疗

腹内压的升高及ACS的机制并未完全阐明[7]，烧伤患者由于血管内皮细胞受损，大量体液进入第三间隙，导致有效循环血量减少和低蛋白血症，需足量补液以维持有效循环, 但组织水肿和血管渗漏所形成的“边输边漏”成为严重烧伤后一个普遍而突出的问题，所以特重度烧伤患者常常能观察到IAP的上升，当IAP持续或反复的达到12 mmHg甚至更高时，可初步判断IAH，但烧伤早期由于IAP的急剧升高直接导致ACS的病例并不多见。大部分学者认为[8]，当膀胱压高于20～25 mmHg，并同时存在一项或多项器官功能障碍时，可对ACS做出诊断：少尿或无尿，呼吸困难及低氧血症，吸气压增高大于40 cmH2O，低血压，腹内减压可有效缓解症状等，器械辅助检查可发现存在膈肌上升移位、腹水等征象。通过临床研究发现，特重度烧伤患者出现ACS，往往存在病情隐匿、较低的IAP(≤25 mmHg)即出现多器官功能障碍、纠正IAH后病情恢复较慢、并发症多等特点，与之前的报道有一定的出入，还需进一步深入研究。

临床治疗上常根据IAH的程度而采取不同的方法，世界腹腔间隔室综合征协会(World Society of the Abdominal Compartment Syndrome，WSACS)根据腹内压的高低将IAH分为4个等级：腹内压达12～15 mmHg为1级，16～20 mmHg为2级，21～25 mmHg为3级，大于25 mmHg为4级。烧伤患者如存在限制腹部运动的焦痂，应早期切痂减张，期间密切监测IAP的变化。慢性的腹内压增高无需特殊处理， 去除病因即可， 急性腹内压增高在去除原发病的基础上，需根据动态IAP测量值采取相应的临床干预措施。 当IAH低于20 mmHg时， 可采取调整补液总量及胶体、 电解质的输入量， 通过给予利尿、 胃肠减压及肛管排气、 灌肠等方式， 必要时予以血液透析， 合理的处理措施往往可以阻止IAP的进一步升高及病情的恶化，烧伤治疗中尤其需注意补液的晶胶液体比及维持一定程度的血浆蛋白，以减轻液体向第三间隙积聚及内脏器官的肿胀。当腹内压高于20 mmHg时，直接减压的干预措施就显得十分必要，通常情况下可在B超定位下行腹腔穿刺引流减压，腹胀存在大量腹水时可重复多次穿刺放水。当以上措施无法阻止ACS进程，腹内压高于25 mmHg时，相关研究证明，开腹减压是唯一治疗方法，采用二期关腹的方法，可显著降低死亡率，有效逆转器官功能障碍[9]。但特重度烧伤患者开腹减压的时机仍值得研究，其加重感染及容量丢失导致休克的风险远远高于其他病因所产生的ACS。特重度烧伤患者IAH的临床干预的重点仍是早期监测，早期发现，早期治疗，将IAP局限于20 mmHg以下，当IAH达到3、4级时，往往提示预后不良，处理起来也更为棘手。值得注意的是，及时有效的减张治疗可以改善消除IAH及ACS的临床症状，但无法去除病因，因此加强针对病因治疗和全身综合支持治疗，在烧伤患者并发腹内压升高和腹腔间隙综合征的防治中更为重要。

[参考文献]

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[9] Moore AF, Hargest R, Martin M, et al. Intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome[J]. Br J Surg， 2004，91(9):1102-1110.