高龄患者冠状动脉搭桥手术的体外循环管理

成惠玲，吴红兵，王志维，张敏，张遵严，陈雪芬，戴飞锋，杨帆

(1.湖北省黄石市中心医院胸心外科， 黄石 435002； 2.武汉大学人民医院心血管外科，武汉 430060)

近年来，随着我国社会的老龄化，老年心血管病患者日益增多。2009年1月至2012年6月，我院对70岁以上高龄患者28例采用全身静脉麻醉体外循环(cardiopulmonary bypass, CPB)下冠脉搭桥手术，效果满意，笔者体会合理的CPB管理是关键，现回顾性总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2009年1月至2012年6月在我院行冠状动脉搭桥手术的70岁以上高龄患者28例(高龄组)，与70岁以下行冠状动脉搭桥手术的20例(非高龄组)患者进行对比。

1.2 CPB方法

两组患者均采用全身麻醉。氧合器采用Terumo公司生产的膜肺、Stockert-shillyⅢ型体外循环机、一次性进口成人体外循环管道、成人动脉微栓过滤器和Rapido BLS超滤器。术中常规肝素化(400 U/kg)，维持活化凝血时间(activated coagulation time, ACT)在600 s以上。预充液成分为乳酸林格液250 ml、聚明胶肽液1 000～1 500 ml、新鲜冰冻血浆200 ml、 20%人血白蛋白20 g、 5%碳酸氢钠2.5 ml/kg、 25%硫酸镁0.2 ml/kg、 甘露醇2.5 ml/kg、磷酸肌酸钠1 g、氨甲环酸1 g和乌司他丁1×105U/kg等以维持术中正常血气、电解质平衡。转流中维持红细胞压积(hematocrit, HCT) 在25%～30%。除2例采用股动脉-右房插管，其余为主动脉-右房或上、下腔静脉插管。间断灌注冷含血心肌保护液保护心肌,首次剂量15～20 ml/kg，术中每隔30 min灌注1次；或结合经移植血管桥灌注和冠状静脉窦持续逆灌心肌保护液，灌注压<40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。开放升主动脉后，为防室颤，立即给予利多卡因50～100 mg，心脏复跳后5～10 min 给予氯化钙200 mg。

1.3 统计学方法

计量资料以均数±标准差表示，t检验；计数资料采用χ2检验，P<0.05认为有显著性差异。

2 结 果

2.1 两组患者术前一般资料与合并症比较

两组患者术前一般临床资料与合并症比较，高龄组患者与非高龄组患者相比，男性居多，合并症中糖尿病患者比例更高，术前HCT更高(P<0.05)，见表1。

2.2 两组患者冠脉搭桥手术CPB情况比较

70岁以上的高龄组CPB时间(135.6±17.3)min，升主动脉阻断时间(101.3±40.2)min，术中平均尿量为(323.6±24.2)ml，术后改良超滤10例，手术中维持的灌注流量(72.5±12.5)ml/kg； 非高龄组患者平均CPB时间(108.6±38.0)min，升主动脉阻断时间为(101.3±40.2)min，术中平均尿量(401.5±270.9)ml，术后无一例改良超滤，术中平均灌注流量为(60.0±10.2)nl/kg，两组间差异有显著性(P<0.05或P=0)。两组间CPB中最低鼻温、肛温、术中平均动脉压(mean artery pressure, MAP)均无统计学差异(P>0.05)，见表2。

2.3 库血用量

转中血红蛋白不足80 g/L时可给予悬浮红细胞。70岁以上的高龄组中23例患者应用了库血预充，占82.1%，平均用血(507.9±124.0)ml，停机时维持HCT在25.8%±3.0%；而非高龄组共有5例患者应用库血预充，占25%，平均用血(331.5±160.3)ml，停机时维持HCT在23.4%±1.6%。在采用血进行预充方面，高龄组应用库血预充所占比例82.1%明显高于非高龄组的25%，P<0.01，两组间差异显著。

表1 两组患者一般临床资料及术前合并症比较(%)

注： *P<0.05

表2 两组患者冠脉搭桥手术CPB情况比较

注：*P<0.05，**P=0

2.4 心肌保护

高龄组行冠脉搭桥术中用中低温，心肌停跳液用含血的(4∶1)心肌保护液进行心肌保护，采用主动脉根部顺灌、顺灌加持续逆灌和经移植血管桥灌注，数目分别为22、3和3 例，而非高龄组分别为18、0和2 例。对于高龄组在升主动脉开放后，心脏能自动复跳24例，占85.7%，经除颤后复跳4例，占14.3%；非高龄组在升主动脉开放后， 心脏能自动复跳17例， 占85%， 经电击除颤后复跳3例(15%)， 两组自动复跳率比较P>0.05,差异无显著性。对于高龄组，其中有3例停CPB机时无法维持稳定的血流动力学指标，采用主动脉内球囊反搏(intra-aortic balloon pump, IABP)辅助装置，效果良好；非高龄组均能顺利停体外循环机器，两组比较无差异(P>0.05)。

3 讨 论

以上结果表明，对于70岁以上的高龄血管外科患者，除易患有冠心病外，还易合并其他疾病，这与老年患者随着年龄的增长机体内各脏器功能减退一致[1]。基于70岁以上高龄患者的发病特点，手术的危险性大，术后并发症多，采取合理有效的CPB管理措施尤为重要。

3.1 重视术前准备

术前尽早采取有效措施，积极纠正心功能衰竭，预防和控制肺部感染，控制高血糖，改善心肌供血。

3.2 CPB预充液及插管准备

高龄组术前HCT或HB明显低于非老年组患者，因此预充液除加用白蛋白、血浆等代用品外，还要注意特别不能引起机体血液的过度稀释，而本组70岁以上的高龄患者术中加用库血进行预充的有23例，占82.1%，平均用血量均明显高于非高龄组，结果证实，为保证机体血流动力学各项指标的正常，CPB结束时维持较高的HCT(>25%)有积极意义。对于高龄患者大多数有着不同程度的动脉粥样硬化性的病变，因此术中一方面防止阻断升主动脉不全，心肌保护不利；另一方面为预防粥样斑块脱落，可根据情况改用股动脉插管，本组有2例改用股动脉-右房转流的方式插管，可有效防止术后中枢神经系统的并发症[2]。

3.3 CPB中的监测指标

对于70岁以上高龄患者术中维持平均动脉压是很重要的[3]，在CPB中应给予较高的流量(60～85 ml/kg)灌注，平均动脉压维持在60～90 mmHg，以利顺利脱离CPB机器。

在CPB中，对于高龄患者，尤其是术前就已经合并糖尿病的患者，应注意监测血糖。在CPB转流期间，由于抑制胰岛素，糖的利用和代谢出现了障碍，如果此时没有足够的胰岛素替代，而应激激素过度分泌，将导致高血糖及糖尿病酮症。检测术中血糖大于11 mmol/L,则应采取胰岛素治疗，同时检测血钾变化，并及时纠正，保持血钾范围在4.0～5.5 mmol/L。

3.4 CPB中的脏器保护

良好的心肌保护是心外科手术CPB管理的关键。对于70岁以下术中顺灌含血心肌保护液。但对于主动脉瓣钙化、动脉粥样硬化严重的，则选取经移植血管桥灌注和经静脉窦持续逆行灌注心肌停跳保护液的方法[4]，其中维持灌注压应在20～40 mmHg，灌注量为15～20 ml/kg。有报道，心功能差或高龄患者，用温血诱导心肌停跳和复苏前温血灌注可明显改善合并瓣膜疾患的患者在术中的心肌保护[5]。术前合并慢性肾衰的，术中应保证肾脏充分灌注，预充液中加入甘露醇，使血管内产生高渗透作用，降低血液粘滞度，有利于体内水份的排出，保护肾功能，防止脑水肿。同时可给予速尿利尿，应用人工肾，进行冠状动脉搭桥手术的术中超滤和停CPB机器术后改良超滤，以利恢复肾功能。因高龄患者多术前合并呼吸功能的异常，肺弹性、通气和换气功能减退，气道阻力增加，对缺氧的耐受和适应能力下降，CPB的预充液中应适当增加胶体，防止术后肺水肿，同时对于一般状况较差的，应使用抗生素防止术后肺部感染。乌司他丁可明显降低缺血再灌注后氧自由基水平，对缺血再灌注后的脑损伤亦有保护作用，可减轻全身炎症反应[6]。本组病例均在并体后预充液中加入乌司他丁1×105U/kg。

3.5 辅助装置

左室射血分数<40%，左心功能严重减退的，应在术前准备心脏辅助装置----IABP辅助装置，术中防止左心涨满和左心吸空，损伤左心功能。本组3例靠IABP辅助，脱离CPB机器，经数小时的监护，病情得到好转。

老年冠心病患者已日益增多，他们同时存在着机体各脏器功能的减退，且术前合并症较多等病理生理特点。但只要根据情况，合理有效地行CPB管理,就可以为老年患者成功地进行心血管外科手术提供重要保证。

[参考文献]

[1] 张宝仁． 心脏瓣膜外科的发展与展望[J]． 中华医学会：胸心血管外科学分会通讯，2004，8(1)：6-8.

[2] 王锋等. 老年患者心脏直视手术的体外循环管理48例临床分析[J]. 天津医药2006，34(9)：662-663.

[3] 赵萍， 尹巧雅， 凌庆． 老年冠状动脉搭桥手术体外循环总结[J]．中国体外循环杂志，2004，2(2)：105-10.

[4] 姚建民， 成杞润， 贾清仁， 等. 老年人心脏直视手术59例分析[J]. 中华老年医学杂志,1999,18:89-91.

[5] 李庶， 郭杭珍， 常谦， 等. 体外循环中应用常温含血停跳液诱导停搏的心肌保护作用[J]. 中华麻醉学杂志，2000,20,102-104.

[6] 张炳东， 秦科， 黄海清， 等． 乌司他丁对瓣膜置换术患者心肌炎性反应的影响[J]． 中国体外循环杂志，2006，4(1)：18-22.