超声刀FOCUS在开放甲状腺手术中的应用

王金重，陈海明

(广东省江门市人民医院普外科， 江门 529000)

超声刀在手术中的应用日渐广泛[1,2]，我院自2010年7月引进超声刀FOCUS后随即开始应用于开放性甲状腺手术中，取得良好的效果。现将临床资料总结如下：

1 临床资料

1.1 一般资料

收集我科自2010年7月至2011年12月接受开放甲状腺手术的患者共计126例，采用随机分组,应用超声刀FOCUS手术者66例(超声刀手术组)，传统开放手术60例(传统手术组)。其中男40例，女86例，平均年龄41 (18～62)岁。肿物平均直径2.2(0.3～5.0)cm。术后病理学检查结果：结节性甲状腺肿107例，甲状腺腺瘤8例，甲状腺癌(微小癌)11例。

1.2 入组标准

①术前B超或CT明确为甲状腺单侧或双侧肿物，无颈部淋巴结肿大；②拟定的手术方式为单侧或双侧腺叶次全切除术、患侧全切+对侧次全切除术。排除标准：①术前高度怀疑恶性肿物合并颈淋巴结肿大需行颈部淋巴结清扫术；②术中冰冻病理切片检查证实为甲状腺癌且Ⅵ区淋巴结为阳性，需一并行颈部淋巴结清扫术。

1.3 手术操作方法

所有病例选气管插管全身麻醉。切口均取颈部领式切口，超声刀手术组采用美国强生公司的豪韵超声切割止血系统，刀头型号为 Focus，刀头宽度2 mm。传统手术组采用高频电刀结合缝扎止血。手术由同一组手术团队且为同一人主刀完成。行单侧或双侧腺叶次全切除术，或患侧全切+对侧次全切除术。

1.4 观察指标

观察指标主要包括手术时间(min)、术中出血量(ml)、术后引流量(ml)、切口大小(cm)、术后住院时间(d)及手术并发症，包括喉上神经损伤、喉返神经损伤、甲状旁腺功能低下等。

1.5 统计学处理

采用SPSS 10.0软件对所得数据进行分析，计量资料采用t检验，计数资料的比较采用χ2检验。检验水准α=0.05,P<0.05认为有统计学差异。

2 结 果

2.1 手术相关指标比较

两组患者中，超声刀组在手术时间、术中出血量、 术后引流量、 切口大小、 住院时间方面均短于或少于传统手术组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2 手术并发症

两组间的手术并发症比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。两组中均有1例甲状旁腺损伤，而喉上神经损伤、喉返神经损伤各1例仅见于传统手术组。

甲状旁腺损伤者表现为手术后短暂低钙性抽搐，血钙偏低，传统手术组术后病理提示见甲状旁腺1枚，考虑系手术中误切甲状旁腺。经补钙治疗后术后1月症状逐渐消失，术后1月复查，血钙恢复正常。而超声刀组标本中未见甲状旁腺，考虑系手术操作损伤甲状旁腺血供，表现为一过性功能改变。经补钙治疗后术后1周症状均消失，复查血钙恢复正常，停用钙剂无抽搐。

表1 两组手术时间、术中出血量、术后引流量、切口大小及住院时间比较±s)

注：组间比较，*P<0.05

表2 两组手术并发症对比

3 讨 论

超声刀的原理是通过主机产生高频超声震荡，使刀头所接触组织细胞内水汽化，蛋白氢键断裂，组织被凝固后切开。超声刀刀头的温度低于80℃，引起的组织损伤范围小[1]。超声刀对周围组织的热传导不超过3 mm，在游离组织时是安全的[2]。超声刀凝固组织中的蛋白后可以封闭和切断3 mm直径的血管，凝血功能强。超声刀FOCUS刀头宽度仅2 mm，如此精巧的器械更有利于甲状腺手术朝精细化方向发展。

传统手术时处理甲状腺上极血管，需要充分显露腺体上极，把甲状腺上极血管离断后依次结扎处理血管远近端，因部位深在，颈部切口往往比较大，否则，显露不清，一旦上极血管出血，难以妥善处理，甚至有误伤喉上神经之虞。超声刀行甲状腺手术时，可以先从腺叶下极开始，完整保留腺体后包膜，自下向上，紧贴腺体，注意保护腺体后方的甲状旁腺，用慢档进行切割及止血，不需要充分游离后再单独处理甲状腺上血管主干，因而不需要远离上极进行操作，避免了喉上神经的损伤，也避免了在狭小空间进行复杂操作带来的诸多不便。本组患者在使用超声刀游离甲状腺时均未刻意显露喉返神经，据文献报道[3]，显露喉返神经较不显露更能减少喉返神经损伤的发生，喉返神经损伤最常见的部位在入喉处。使用超声刀进行开放性甲状腺手术，出血极少，视野清晰，可尽量避免因术野出血、视野不清而导致误损喉返神经和甲状旁腺。有报道[4]，超声刀甲状腺手术并不增加手术并发症发生。Calò等[4]于2007年5月至2010年6月共行全甲状腺切除术1 151例，其中681例采用超声刀FOCUS，470例则采用常规方法，超声刀组平均手术时间97 min，而对照组为114 min；超声刀组发生甲状旁腺功能减退348例(48%)，对照组发生255例(54.26%) 。 Shemen[5]报道105例手术，无喉返神经麻痹发生。本研究也支持这一观点，但操作时应注意将超声刀工作面远离需要保护的组织，如喉返神经、喉返神经、甲状旁腺等。

甲状旁腺有4 枚，术中若能保留至少1 枚甲状旁腺及其血供的完整，则术后多不至发生永久性甲状旁腺功能低下[6]。本组研究中，2例甲状旁腺损伤患者均未出现永久性甲状旁腺功能低下，但仍然要引起足够的重视，避免术中误切甲状旁腺或损伤其血供。

熟练运用超声刀行甲状腺手术，术后无需留置颈部引流管，便于护理，减轻患者术后颈部不适感。据本组病例的初步观察，超声刀手术组术后颈部皮瓣牵拉不适感病例较少，且程度较轻。而传统手术组，术后颈部皮瓣牵拉不适感病例偏多，持续时间较长，因为此症状有一定的主观因素，故未进行进一步统计分析。初步分析认为，可能系超声刀组解剖精细，损伤轻，出血少，且术后未留置引流管，局部反应轻，有助于减轻瘢痕增生之故。

本研究中超声刀组在手术时间、术中出血量、术后引流量、切口大小、住院时间方面均短于或少于传统手术组，说明使用超声刀进行手术，解剖精细，止血效果好，视野清晰，术中出血量少，止血牢靠，术后引流量少，住院时间短。

总之，使用超声刀FOCUS行开放甲状腺手术要优于传统手术方法，容易掌握，不需要专门训练，具有简化操作，出血少，节约手术时间，缩短住院时间，可尽量兼顾美容的优点，符合现代微创外科理念，值得应用和推广。

[参考文献]

[1] Hambley R, Hebda PA, Abell E, et al. Wound healing of skin incisions produced by ultrasonically vibrating knife, scalpel, electrosurgery, and carbon dioxide laser[J]. J Dermatol Surg Oncol, 1988,14(11):1213-1217.

[2] Miccoli P, Berti P, Dionigi G, et al. Randomized controlled trial of harmonic scalpel use during thyroidectomy[J]. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2006,132(10):1069-1073.

[3] 张海添， 陆云飞， 廖清华， 等. 甲状腺手术中显露喉返神经价值的Meta分析[J]. 中华普通外科杂志，2005，20(4):204-206．

[4] Calò PG, Pisano G, Medas F, et al.The use of the harmonic scalpel in thyroid surgery. Our experience[J]. Ann Ital Chir, 2012 ,83(1):7-12.

[5] Shemen L. Thyroidectomy using the harmonic scalpel: analysis of 105 consecutive cases[J]. Otolaryngol Head Neck Surg, 2002,127(4):284-288.

[6] 魏涛， 张明， 李洁清， 等. 超声刀结合双极电凝镊与超声刀结合传统结扎方法在开放甲状腺手术中的应用----随机对照研究[J]. 中国普外基础与临床杂志，2012，19(2)：157-164.