单侧椎弓根外侧入路椎体成形术治疗骨质疏松性压缩骨折的临床研究

罗同青，谢湘涛，胡朝晖

(广西壮族自治区柳州市人民医院脊柱外科， 柳州 545006)

随着我国老龄化社会的形成，老年人、尤其老年女性绝经后骨质疏松发病率高，因而脊柱椎体压缩骨折是临床老年患者常见的损伤类型。一项国外多中心研究表明[1]，对于老年性椎体压缩骨折， 椎体成形术是一种安全、 有效的治疗方案，其特点是手术创伤小，术后即刻稳定，大部分由骨折导致的疼痛可立即缓解，无严重神经并发症， 时有静脉漏发生，发生率为20.5%[1]；术后患者可早期下地活动， 有效预防长期卧床所致并发症如褥疮、 肺部感染、尿路感染等发生，预防骨质疏松及腰背部肌肉的松弛及退化，能明显提高患者的生活质量。目前大部分医院及临床工作者采用椎弓根入路行椎体成形术，由于通道选择的原因，该入路骨水泥漏的发生率相对较高，尤其在胸椎骨折及骨质疏松严重的椎体压缩骨折患者，常规C臂X线机椎弓根投影有时显示不清， 穿刺点有误， 导致骨水泥外漏等并发症，而椎弓根外侧入路是更可靠的选择。2011年1月～2012年1月，我科在C臂X线机动态监测下行椎体成形术治疗年龄在60岁以上的压缩骨折患者60例，并进行随访分析，效果满意，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组共60例患者，其中男性18例，女性42例，年龄61～81岁，平均(68.3±2.1)岁。均有胸背或腰背部剧烈疼痛，翻身、坐立困难为主要症状表现，无脊髓神经受压症状及体征。患者大部分有轻微外伤史如行走时跌倒，骨折前均可正常活动，生活完全自理。术前常规行X线、CT扫描重建及MRI检查，明确椎体骨折部位、骨折类型、椎管内有无压迫、椎体上下缘及前后壁有无破损、椎弓根发育情况。累及节段：单节段38例，其中T81例，T91例，T102例，T114例，T126例，L111例，L27例，L32例，L42例，L52例；双节段19例，包括T7、8，T10、12，T7、9，T10、11，T10、L1，T11、12各1例，T11、L13例，T12、L15例，L1、2、 L3、4、 L1、4各1例， L2 、52例； 三节段3例，分别为T12、 L1、3， T8、12、 L1， L1、3、4各1例。合并高血压病8例，高血压合并冠心病3例， 糖尿病4例， 糖尿病合并冠心病2例，均口服药物控制良好。受伤至手术时间平均5.7(3～31)d。

1.2 手术方法

患者俯卧位，腹部垫手术软垫(后凸畸形较重者可改用折叠棉被)，调整患者及手术垫等的位置、高低，使患者体位舒适，以利俯卧。监测生命体征。术前调整C臂X线机，正位使患椎下位终板呈一线影，同时双侧椎弓根与棘突等距；侧位显示终板、椎弓根上下缘呈一线影。局麻加术前50 mg杜冷丁肌注强化，常规皮肤消毒，棘突旁开3.0～4.0 cm，定位穿刺点，用1%利多卡因5～10 ml局麻浸润直至骨膜，棘突旁开3.0～4.0 cm，外展30°～45°，正位透视穿刺针位于椎弓根外上象限椎弓根外侧边缘，沿椎弓根方向使其能达到中线即棘突，固定穿刺针，改侧位，调整穿刺针冠状面头倾或尾倾，保证穿刺针尖能达到椎体上下方向在中上1/3层面附近，前后方向能达椎体中前1/3处，拔出针芯，用探针探查前方有无穿出椎体及有无活动性出血(图1～4)。按骨水泥粉液比1∶1比例配制骨水泥，抽入10 ml注射器内，装入加压器，轻推加压器至骨水泥到注射器口，待骨水泥成丝期开始逐渐加压注射，透视监测骨水泥有无渗漏及是否过中线等(图5，6)，术中监测患者双下肢感觉运动情况。2～5 min后取下加压器及注射器，插入针芯，期间反复旋转穿刺针避免拔出困难，2 min后拔出，加压3 min，无菌敷料覆盖，观察椎体充盈情况达1/3以上。本组均采用单侧椎弓外侧入路，胸椎2.0～4.0 ml，腰椎4.0～4.5 ml。

1.3 术后处理

术后24 h应用抗生素预防感染。术后24 h床上活动，常规复查行X线及CT检查了解骨水泥填充情况，术后48 h(腰椎戴软支具)下床活动，并行腰背肌功能锻炼。术后腰椎戴腰围4周。按国际标准常规抗骨质疏松治疗终生，定期随访复查骨密度及胸腰椎X片。

1.4 临床及影像学评估

记录手术时间、术中灌注骨水泥量与术后并发症。采用疼痛视觉评分(visual analogue scales, VAS)评估患者术前、术后1 d及术后12月疼痛程度。测量和比较术前、术后1 d及随访期间后凸畸形角(伤椎上位椎体上终板与下位椎体下终板直线延长线的交角)即Cobb角。患者主观满意度评估按：①完全满意：术后无疼痛、翻身、坐立及站立不受限制；②满意：术后感酸胀痛，翻身、坐立及站立不受限制；③较满意：术后感酸胀痛，翻身不受限制，长时间(超过1 h)坐立及站立胸背酸胀痛加重；④不满意：术后感疼痛明显，翻身、坐立及站立明显受限。

1.5 统计学方法

采用SPSS 13.0软件进行统计学处理。VAS评分、后凸畸形角比较采用重复测量的方差分析进行，若具有统计学意义，进一步采用LSD法行两两比较，取α=0.05作为统计界值，P<0.05认为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 术中及术后情况

所有患者均顺利完全手术，手术时间31.0～52.0 min， 平均 (40.8±6.9)min/椎； 术中出血0～5.0 ml， 平均(3.2±0.7)ml； 骨水泥灌注量2.0～4.5 ml， 平均(3.6±0.5)ml /椎， 有1例胸椎压缩程度约50%，仅注射2.0 ml。术中无血压明显下降及需干预治疗的情况发生。无肺栓塞、神经根及脊髓损伤等并发症。术后患者疼痛明显缓解，术后1 d戴腰围下地行走，3～5 d出院，患者完全满意45例，满意13例，较满意2例。术后12月随访，患者完全满意50例，满意9例，较满意1例。

2.2 临床评估

术后患者疼痛迅速缓解，VSA评分由术前剧烈疼痛降为术后的稍有胀痛，随访期间疼痛症状无加重。术后1 d及术后12月随访时VAS评分仍为轻微疼痛，与术前比较差异均有统计学意义(P<0.01)，但术后1 d与术后12月VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.3 影像学评价

术中透视、术后复查X片及CT均显示骨水泥充填良好、分布均匀(图5～8)，无椎管内及椎间隙骨水泥渗漏发生，有1个椎体出现少量椎体外侧穿刺点、4个椎体出现椎体周围静脉渗漏，无严重并发症。术后1 d及术后12月Cobb角较术前均无明显变化，差异均无统计学意义(P>0.05)；术后12月随访椎体前缘高度无丢失，Cobb角无增大，与术后1 d比较差异亦无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 本组手术前后VAS评分与Cobb角比较±s)

注：*,与术前比较P<0.01

3 讨 论

3.1 椎体成形术在压缩骨折中的应用

经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty，PVP)及经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty，PKP)是治疗老年性骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折常用的、有效且并发症少的方法之一，已被广泛开展。由于保守治疗卧床长达6～8周，导致并发症多，近期生活、生存质量差。而椎体成形术由于其创伤小、恢复快、并发症少，极大提高了患者的生活及生存质量，术后恢复快，已被广泛认可。老年性骨质疏松，由于骨量的减少，椎体中骨小梁变得稀疏，轻微外力作用下容易骨折，即使无明显外伤史的情况下也容易出现压缩性骨折。椎体成形术的原理：①骨水泥的充填增加了椎体的抗压性，加固了脊柱的稳定性，稳固后可减少骨折的微动，减轻疼痛；②骨水泥单体的聚合发热反应使椎体内感觉神经末梢坏死；③骨水泥单体毒性对椎体感觉神经末梢有抑制作用。椎体成形术的绝对禁忌证为凝血功能障碍、椎体骨髓炎；相对禁忌证包括椎体压缩明显，椎体高度塌陷>90%，以及椎体塌陷进入椎管、椎管受压>20%或压迫神经根者。本组均经单侧椎弓根外侧入路行椎体成形术，穿刺针进入椎体后达到椎体前中1/4～1/3及过中线后，注射成丝期骨水泥2.0～4.5 ml，其中胸椎2.0～4.0 ml， 腰椎4.0～4.5 ml，与文献报道相近[2～3]。 术后复查X片或CT提示骨水泥充填良好、分布均匀，患者疼痛基本缓解。手术前后VAS评分比较差异有统计学意义(P<0.01)，术后12月随访患者疼痛无明显加重。 患者感觉良好， 术后满意度高。手术前后椎体Cobb角无改变，术后12月随访Cobb角无明显变化，提示椎体高度无再塌陷。

图2 术中定位穿刺方向(正位)

图3 术中穿刺成功后注射骨水泥前侧位像

图4 术中穿刺成功后注射骨水泥前正位像

图5 术中注射骨水泥后侧位像

图6 术中注射骨水泥后正位像

a. 正位

b. 侧位

a. 矢状位

b. 冠状位

c. 轴位

3.2 椎弓根外侧入路的可行性及优点

椎体成形术入路即穿刺通道主要为注射骨水泥提供通道，良好的入路可使骨水泥充填分布良好，尽可能避免或减少因入路问题所致并发症及风险。目前大部分椎体成形术入路为椎弓根入路，而临床上由于椎体压缩程度较大、椎体前后缘成角大或椎弓根内壁的破裂及变异等，椎弓根入路可能无法或不能很好地完成穿刺，或术中、术后出现严重的骨水泥渗漏进入椎管等导致严重的并发症等。常规椎弓根入路，分为单侧或双侧，目前研究表明[4]，单侧或双侧均能达到止痛效果，但单侧入路由于穿刺针达不到满意的位置，导致骨水泥在椎体中分布不对称，易引起单侧承重导致脊柱不稳。实验研究表明[5]，恒定的载荷下可使穿刺椎体对侧压缩变形。因而单侧入路行椎体成形术时要求穿刺针应达到椎体前中1/4～1/3,且过椎体中线，这样可使骨水泥充填分布均匀，不会因骨水泥分布不均引起椎体对侧压缩。单侧椎弓根入路，穿刺针外展角约15°左右，由于椎弓根外展角度的限制，增加深度易穿破椎体前缘皮质，增加外展角度易穿破椎弓根内侧皮质，均可能导致骨水泥渗漏。而椎弓根外侧入路，首先不受椎弓根外展角的限制，穿刺针可轻易达到椎体的中线及中前1/4～1/3，可避免骨水泥渗漏并保证骨水泥分布均匀、充填良好；其次不受椎弓根头尾倾角度的影响，在压缩程度较大的椎体(即椎体前后高度相差较大)，穿刺针可平行于椎体终板，亦可在压缩椎体中线(术中侧位透视)，所以穿刺不受椎体压缩程度的影响，不会穿破终板导致骨水泥渗漏。椎弓根外侧入路，不会因穿刺过程中或骨折致椎弓根破裂引起骨水泥由椎弓内侧渗漏、进入椎管导致严重的并发症。参考胸椎椎弓螺钉外侧入路穿刺点及方向等，本组选用椎弓根外侧入路行椎体成形术，术中皮肤穿刺点在棘突中线外侧约3.0～4.0 cm，外展角度较椎弓根入路大，约30°～45°；与双侧入路比较，缩短了手术时间，减轻了患者的痛苦，减少患者及术者放射线的暴露，减少了一枚穿刺针的使用并减少了费用，却达到了同样的疗效。根据解剖学特点、手术要求及既往研究结果，本组患者均采用椎弓根外侧入路，术前CT及MRI定位了解患者压缩椎体椎弓根外展角度、 穿刺针外展角度、 有无变异等， 术中在前后位C臂X线机监视下穿刺针均达到或超出中线，侧位透视穿刺针前缘达到前中1/4～1/3，为骨水泥充填提供了良好的解剖学基础；术后复查X片及CT均提示骨水泥充填良好、均匀，椎管内及血管内无渗漏。1例出现椎弓根外侧椎体穿刺点渗漏，无严重并发症。术后1 d及术后12月随诊，患者疼痛较术前明显缓解，Cobb角无明显变化，无椎体高度的丢失。

结合既往国内外研究结果及本组体会，椎弓根外侧入路穿刺具有以下优点：① 不受椎弓根形态及椎体压缩程度的影响，可选择最好的外展及头尾倾角度。② 减少通过骨道的距离，减轻术中穿刺过程所致的疼痛，缩短手术时间，减少术中透视的次数从而减少患者及术者接受放射的剂量。③由于穿刺点靠外，且不受椎弓根固定外展及头尾倾角的影响，可保证穿刺针达到椎体前中1/4～1/3，可达椎体中线甚至越过中线，保证椎体前后及左右骨水泥的充填良好，分布均匀[5，6]。

本组术中C臂X线机监视侧位均提示穿刺针达到椎体前中1/4～1/3，正位提示达到椎体中线，由于外展角较大的原因，有5个椎体甚至超过中线，术中对侧充填良好后退出穿刺针约0.5～1.0 cm再次注射骨水泥，术中透视、术后复查X片及CT均显示充填良好，椎管内及椎间隙未见渗漏。

总之，在严格术前准备、良好的C臂X线机监视下仔细操作，单纯椎弓根外侧入路行椎体成形术治疗骨质疏松性无神经症状的椎体压缩，能够有效解除患者的疼痛症状，术后随访椎体高度较术前无明显塌陷，手术安全，疗效满意。

[参考文献]

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