内固定术治疗MasonⅡ-Ⅳ型桡骨头骨折疗效分析

李富明，谢湘涛

(广西壮族自治区柳州市人民医院骨科，柳州 545006)

桡骨头骨折是临床上较为常见的肘部骨折，约占全身骨折的0.8%～5.4%，肘部骨折的25%～44%[1～3]。2002年3月～2012年6月我科采用内固定术治疗桡骨头骨折患者41例，疗效满意，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组桡骨头骨折患者41例，男性23例，女性18例；平均年龄30.4 (7～5)岁。致伤原因：高处坠落伤12例，车祸撞伤6例，跌伤23例。左侧骨折22例，右侧骨折19例；均有移位，按Mason分型[4]：Mason Ⅱ型18例，Ⅲ型17例，Ⅳ型6例；其中开放性骨折Gustilo分型Ⅱ型和ⅢA型各1例。 合并他处多发性骨折9例，合并内侧副韧带损伤24例。伤后至手术时间平均6.7 d(3 h～30 d)。

1.2 治疗方法

臂丛麻醉成功后，常规驱血、止血带止血。采用肘后外侧Kocher切口，避免损伤桡神经深支；由肘肌和尺侧腕伸肌间隙进入，切开关节囊及环状韧带，显露桡骨头和桡骨颈。清除关节内积血，直视下精确复位骨折块。在“安全区”植入内固定物固定骨折块；早期多予克氏针固定(8例)或螺钉固定(11例)，后期采用微型钢板固定(15例)或可吸收螺钉固定(7例)。 修复环状韧带、关节囊，逐层缝合闭合切口。 合并内侧副韧带损伤的24例，早期病例予石膏托制动(11例)，中后期病例予积极术中开放修复或重建(13例)。

对于术中内固定牢固、肘关节稳定的28例桡骨头骨折患者不予石膏托固定，术后早期开始功能锻炼；对于内固定欠牢固或合并肘关节不稳定、脱位的13例予石膏托固定3～4周，其中合并肘关节脱位的1例患者予克氏针固定肘关节以强化固定效果；拆除石膏托后逐步功能锻炼。定期复查X片了解骨折端有无移位及骨折愈合情况。

2 结 果

本组41例均获随访，平均10(4～28)个月，骨折均愈合。根据Broberg和Morrey标准[5]评价肘关节功能：优22例，良12例，可4例，差3例；优良率为82.9%(34/41)，见表1。有2例克氏针滑脱至皮下，均为儿童患者，骨折愈合后立即取出克氏针。典型病例手术前后影像结果见图1～3。

表1 本组患者术前Mason分型与术后结果评价

1a.术前正位X片

1b.术前侧位X片

1c. 克氏针内固定术后正位X片

1d.克氏针内固定术后侧位X片

图1 患者1，女，7岁， 因运动时跌伤致左侧MasonⅡ型桡骨头骨折，无合并肘关节周围韧带损伤，伤后4 d行切开复位内固定术，予直径2 mm克氏针固定以减少骨骺损伤，术后石膏托外固定以防止克氏针早期滑脱，术后32 d骨折临床愈合而拔出克氏针，随访6个月，肘关节功能按Broberg和Morrey标准评价为优。

2a.术前正位X片

2b.术前侧位X片

2c. 肘关节脱位闭合复位、石膏托固定术后侧位片

2d.微型钢板内固定术后正位X片

2e.微型钢板内固定术后侧位X片

图2 患者2，男，43岁，因高处坠落致左侧Mason Ⅳ型桡骨头骨折，无合并肘关节周围韧带损伤，入院当天予闭合复位肘关节脱位， 伤后3 d行微型钢板内固定术， 术后随访14月， 骨折愈合， 肘关节功能为优。

3a.术前CT平扫片示桡骨头粉碎性骨折

3b.术前CT三维重建示桡骨头粉碎性骨折

3c.金属螺钉+可吸收钉内固定术后早期正侧位X片

3d.金属螺钉+可吸收钉内固定术后1年正位X片

3f.金属螺钉取出术后正位X片

图3 患者3，男，33岁，因跌伤致右侧Mason Ⅲ型桡骨头骨折，合并肱骨内上髁骨折，伤后7 d予5枚普通金属螺钉和1枚Herbert钉固定桡骨头骨折块，1枚可吸收钉固定肱骨内上髁骨折块，术后1年骨折愈合取内固定螺钉，术后随访16个月，肘关节功能为优。

3 讨 论

随着解剖学和生物力学的深入研究，桡骨头具有传导肱桡关节应力和维持肘关节外侧稳定性的功能逐渐被认识；重建骨折的桡骨头解剖结构日益受到骨科医师的重视[6～8]。

尽管对MasonⅡ型骨折的治疗仍有不同观点、看法，但随着骨科植入物的发展、内固定牢固性的不断提高，早期功能锻炼成为可能；MasonⅡ型骨折尽可能采用切开复位内固定治疗，目前逐步成为共识[9～11]。作者认为，MasonⅡ型骨折为关节内骨折，若手法复位骨折块失败，予切开复位以恢复桡骨头解剖形态，能够有效降低肘关节创伤性关节炎发生，改善肘关节功能。文献报告，合并内侧副韧带损伤者在MasonⅠ型骨折不足5%，Ⅱ型骨折中接近50%，而在Ⅲ型骨折高达87%[12]。合并内侧副韧带损伤的MasonⅡ型骨折患者的肘关节明显不稳定和脱位，应尽量修复内侧副韧带[6～11]。肘关节内侧副韧带损伤诊断标准：①术前查体肘关节内侧间隙有肿胀和压痛；②肘外翻应力试验30°阳性；③应力位X线片示患侧肘关节内侧间隙较健侧明显增宽>3 mm。符合以上标准者可诊断为内侧副韧带损伤[13]。本组根据术前查体和术中肘关节外翻应力试验，诊断内侧副韧带损伤24例，其中Mason Ⅱ型8例，Ⅲ型12例，Ⅳ型4例。对于合并内侧副韧带损伤患者，2009年6月以前的早期病例予以石膏托制动，2009年6月以后的中后期病例予以积极术中开放修复或重建。

MasonⅢ、Ⅳ型骨折损伤严重，多数合并其他骨折、脱位及韧带损伤[4，11，12]，在治疗上存在诸多困难，以往多主张行桡骨头切除术，但术后存在远期并发症包括肘、腕关节疼痛，肘关节外翻畸形，手、腕部力量减弱，退行性关节炎，下尺桡关节半脱位，肘关节屈伸及前臂旋转活动度下降等[14～16]。随着生物力学研究和临床观察的深入，桡骨头切除术在临床上应用日渐减少。桡骨头假体置换术在关节活动和功能恢复方面疗效优良，但其远期效果如何，尚待进一步观察评估。随着微型植入物和新材料的应用、外科操作技术的完善，MasonⅢ、Ⅳ型骨折内固定术治疗效果不断提高；骨折块的解剖复位、牢固的内固定效果和积极恢复肘关节的稳定性、早期功能锻炼，桡骨头骨折可获得良好疗效[9，11，16，17]。张力丹等报告内固定术治疗11例Mason Ⅲ型骨折优良率为70%，7例MasonⅣ型优良率为43%[9]。本组MasonⅢ型17例，术后肘关节功能评定优10例，良3例，可4例，优良率为76.5%；Ⅳ型6例，优2例，良1例，差3例，优良率为50.0%。考虑治疗时对于损伤的侧副韧带和临近骨折的修复、固定不充分，部分患者伤后就诊过晚，导致无法及时有效固定骨折块及重建肘关节稳定性，早期功能锻炼无法进行，降低了治疗效果(本组2例开放性骨折均为MasonⅣ型，分别于伤后23 d和30 d行手术，随访结果均为差)。作者体会，对于MasonⅢ、Ⅳ型骨折能够良好复位固定骨折端，术后不需要长期制动的患者，内固定术可以获得良好疗效；术中应重视损伤侧副韧带和临近骨折的固定、重建，争取术后尽早功能锻炼。

目前临床应用的内固定物有微型钢板、普通金属螺钉、Herbert钉、可吸收钉棒和克氏针等。张力丹等报告微型钢板组的疗效优于单纯螺钉组和克氏针组，单纯螺钉组和克氏针组之间的疗效差异不显著[9]。对于“安全区”以外区域需要内固定时，普通金属螺钉、Herbert钉、可吸收钉的埋头处理，可以避免使用微型钢板导致上尺桡关节局部疼痛和前臂旋转受限[10]。可吸收钉材料的特殊性，可以避免二次手术取出内固定物的损伤；对于较小的骨折块可以选择可吸收棒，避免埋头处理时导致骨折块碎裂[18]。克氏针虽然缺乏自身稳定性，容易术后滑脱至皮下，导致局部疼痛、肘关节活动受限，但是在细小骨折块、儿童桡骨头骨折固定中，直径细小的克氏针具有机械强度高、不易导致二次骨折、对骨骺损伤小的优点，是金属螺钉和可吸收钉不能完全替代的。本组2例儿童桡骨头骨折患者虽术后克氏针滑脱皮下，但因儿童骨折愈合、关节功能恢复迅速的特点，最终获得良好疗效。作者认为，对于儿童患者，应用克氏针可以降低钢板、螺钉导致骨骺损伤的风险；克氏针尾应尽可能折弯平贴桡骨头侧面骨皮质，以降低其对周围软组织的刺激，且骨折端愈合获得足够的稳定性后应尽快取出克氏针。

综上所述，充分了解肘关节软组织损伤程度、良好评估关节稳定性，选择合适植入物提高内固定牢固性，一期修复损伤的侧副韧带、固定临近的骨折端增强肘关节稳定性，争取早期功能锻炼，内固定术治疗MasonⅡ-Ⅳ型桡骨头骨折可以获得良好效果；对于MasonⅢ、Ⅳ型骨折，良好重建骨骼形态和关节稳定性的内固定术是疗效肯定的治疗方案之一。

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