输尿管镜气压弹道碎石取石术治疗胆道结石的疗效及安全性探讨

刘卫武，吴永福，李孟桦

(湖南省怀化市通道侗族自治县第一人民医院外三科， 怀化 418500)

胆石症是肝胆外科常见疾病，严重者会引起剧烈的腹痛、黄疸、发烧等胆道感染症状，甚至可能危及生命。目前对于Ⅰ～Ⅱ级肝内胆管结石的处理方法[1～5]，一般采用胆道镜、外科取石钳或网篮取石，然而对于胆管内质地硬、体积大、鹿角形、铸型结石或胆总管末端嵌顿性结石术中处理相当棘手。

2005年10月～2012年5月我科利用输尿管镜气压弹道碎石取石技术治疗肝内外胆管结石151例(输尿管镜组)，与以往2000年1月～2004年9月采用胆道镜取石的100例患者(胆道镜组)进行回顾性病例对照研究，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

输尿管镜组151例，男85例，女66例；平均年龄45.6(21～83)岁；左肝内胆管结石54例，右肝内胆管结石36例，总胆管结石61例(单发结石98例， 多发结石53例)； 结石直径平均2.0(0.5～3.5)cm；平均病程15.3个月(6个月～8年)。

胆道镜组100例，男57例，女43例；平均年龄42.8(19～79)岁；左肝内胆管结石43例，右肝内胆管结石25例，总胆管结石32例(单发结石24例，多发结石8例)；结石直径平均1.8(0.4～3.3) cm；平均病程18.6个月(3个月～7年)。

两组一般资料比较无明显差异(P>0.05)，见表1。

两组251例均有不同程度的右上腹部疼痛，部分患者伴有畏寒、发热、黄疸等症状。251例患者术前均经B超、CT或MRCP等影像学检查证实诊断。

表1 两组一般资料比较

1.2 治疗方法

本组均全麻下开腹手术治疗，行胆囊切除术后，在胆总管前壁做一0.5cm长的纵行切口，经此切口对Ⅰ～Ⅱ级肝内胆管结石进行处理：经胆总管切口送入胆道镜探查胆道，通常先向上探查胆总管，左、右肝管，再向下探查胆总管，通过Vater壶腹直到十二指肠。

输尿管镜组[6]：探查完成后，在电视监视器下置入硬质输尿管镜(Wolf8/9·8F)，探查胆总管下端及肝内胆管，探及结石后顺着扩张胆管用腔内气压弹道碎石机将结石打碎，松动胆管结石，然后用水泵、脉冲将结石冲出体外。术后常规放置T管引流。

胆道镜组：在确定结石位置后，退出胆道镜，用外科专用钳取石，取石困难时改用胆道镜、取石网篮取石。

1.3 统计学方法

采用SPSS17.0统计软件包进行统计学分析。其中计量资料采用方差齐性分析、t检验或U检验；计数资料采用卡方检验或确切概率法，设α=0.05，P< 0.05认为有统计学差异。

2 结 果

2.1 手术相关指标比较

与胆道镜组相比，输尿管镜组在手术时间、取石时间上具有明显优势(P<0.05)，而在术后住院时间、术中出血量及术后胃肠道恢复功能时间上无明显差异(P>0.05)， 见表2。

注：组间比较，*P<0.05

2.2 术后残石率及并发症比较

两组患者治疗后6～8周复查B超及胆道造影， 输尿管镜组151例病例肝外胆道内发现残留结石2例 ，残石率1.3%。2例残石患者经再次输尿管镜取石后取出。无一例出现胆道出血、胆漏、肝功能损害或并发胰腺炎。均获随访，时间6个月，T管拔除后B超复查，总胆管内未发现残余结石，无胆管扩张或胆管炎征象，肝功能检查无异常。全部手术均获成功，结石取净率100%。

胆道镜组100例病例肝外胆道内发现残留结石10例，残石率10%，经T管胆道镜取石后取出。 并发胆道出血1例、胆漏2例、胰腺炎1例，均经保守治疗治愈。均获随访，时间6个月，T管拔除后B超复查，总胆管内未发现残余结石，无胆管扩张及胆管炎征象，肝功能检查无异常。全部手术均获成功，结石取净率100%。

输尿管镜组术后残石率明显低于胆道镜组(P<0.01)；而两组患者并发症发生率比较无统计学差异(P>0.05)。

3 讨 论

3.1 输尿管硬镜治疗肝胆管难取性结石的优缺点

与胆道镜相比，输尿管硬镜在治疗肝胆管结石方面具有以下优点[6～9]：①输尿管硬镜比胆道镜管径细,可置入扩张Ⅱ级以上的胆管；向下常可通过Oddi括约肌进入十二指肠；直正达到了全程可视探查，避免了盲目性，提高了取石效率。同时因为其操作轻柔，减轻了对Oddi括约肌及胆胰管的刺激，因此本研究中输尿管镜组患者术后未出现胰腺炎，而胆道镜组却出现1例胰腺炎的并发症。②镜鞘内径达F16或F18，具有良好的操作通道，配合气压弹道碎石及高压灌注冲洗， 更有利于结石排出， 提高了取石速度。 本研究中输尿管镜组手术时间和取石时间均明显短于胆道镜(P<0.05)，且术后残石率明显低于胆道镜组(P<0.01)。③输尿管硬镜下碎石对胆管无热电效应，直视下直接击碎结石，碎石快捷，避免了结石难以取出时的反复取石。本研究中输尿管镜组无一例出现胆道出血、 胆漏、 肝功能损害及胰腺炎等并发症，而输尿管镜组并发胆道出血1例、 胆漏2例、 并发胰腺炎1例。④由于是硬镜，进出肝内外胆管反复探查取石方便快捷，因此常规取石钳取石和胆道镜取石失败后改用输尿管硬镜探查取石是比较有效的方法。

输尿管硬镜探查取石也有一定缺点[7～9]：①因是硬镜,不能弯曲,探查角度较大的肝管有一定的局限性，如结石位于Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段时较为棘手；②若肝脏比例失调、肝门旋转移位角度大,采用输尿管硬镜探查也有一定的局限性和难度；③使用输尿管硬镜需另行配置影像及光源系统，设备较贵，操作及准备亦较繁杂，所以要掌握手术适应证并有效结合胆道镜及常规取石钳取石，相互弥补不足。

3.2 输尿管硬镜治疗肝胆管难取性结石的适应证

笔者参考文献后，总结输尿管硬镜探查取石的最佳适应证为[6～9]:①腹腔镜探查发现胆总管下端或肝门部结石嵌顿,或结石较大不能通过取石钳或胆道镜取出; ②开腹肝胆管探查胆道镜发现结石后难以取出,又不具备肝部分切除或肝实质切开取石指征; ③术后T管窦道胆道镜取石失败; ④术前影像学检查示肝内胆管结石而术中结石无法取出或不能确定结石是否取净; ⑤术前检查及术中探查不能十分确定肝内胆管有无结石;⑥有胆道镜探查指征而无胆道镜却配置有输尿管硬镜。

术中、术后需注意的问题：①熟练掌握软硬镜的操作及不同进镜方式,避免损伤胆道或窦道,探查时一般先软镜后硬镜;②操作时应找准肝胆管开口,调整角度缓慢进入,切忌力量过大,角度较大的肝胆管不能强行进镜, 必要时中止探查, 以免胆管撕脱;③输尿管硬镜进入肝内外胆管时一般用镜鞘引导(F16鞘),镜鞘要在输尿管硬镜监视下缓慢旋转进入直达结石部位;如因胆管较细,亦可直接进镜探查;④腹腔镜下探查胆总管时,镜鞘和输尿管硬镜进入胆总管切口因角度大,操作困难时应适量放出CO2气体,减小操作角度, 如仍不能进镜,应中止输尿管硬镜探查; ⑤施行弹道碎石时,用镜鞘套住结石后再碎石,一是防止结石滑动,二是击碎结石后便于碎屑通过镜鞘被灌洗液冲出体外,防止结石移位至其他胆管内;⑥输尿管硬镜下弹道碎石时,碎石杆不能过于接近结石,以免冲击力造成胆管穿孔;⑦灌注冲洗可使视野清晰、胆管扩张,并可借液体压力冲出结石;胆道压力不超过20 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),以免胆道血液回流造成逆行感染;实际操作时压力可调至30～50 cmH2O,因镜鞘内液体回流可降低灌注液对胆道的压力并可因回流压力冲出结石;⑧术中如留置T管,T管应尽量短且直地引出腹壁,便于形成短、粗、直的窦道,为以后探查提供良好基础；⑨在急性化脓性梗阻性胆管炎解除梗阻后宜留置T管准备二期T管窦道取石，不必追求一次取尽肝内胆管结石，以免因手术时间过长导致胆道感染性休克加重。

[参考文献]

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