胰十二指肠切除术后迟发性动脉出血的诊治分析

吕品，吴金术，蒋波，王俊，陈梅福，田秉璋

(湖南省人民医院肝胆外科， 长沙 410005)

胰十二指肠切除术作为治疗胆胰肠结合部肿瘤的术式已较为成熟，在近些年来，手术死亡率已降至5%以下[1]，但胰十二指肠切除术后5d或更久以后所出现的迟发性动脉出血(delayed arteriorrhagia after pancreaticoduodenectomy，DAP)[2]却是一种少见且非常严重的并发症，由于早期诊断困难而且出血量大，很容易延误诊断和治疗，导致较高的死亡率，这需要引起医生的重视。2004年1月至2012年9月,我科治疗5例胰十二指肠切除术后DAP患者现将其临床资料进行总结，并复习相关文献，对DAP的诊断和治疗作一分析。

1 临床资料

1.1 一般资料

2004年1月至2012年9月，我科共为116例胆胰肠结合部疾病患者实施胰十二指肠切除术，其中5例出现DAP，5例患者均为男性，一般情况详见表1。

1.2 胰十二指肠切除术后迟发性动脉出血的具体情况

5例患者出血距手术的时间、出血的部位以及主要症状详见表2。

表1 5例DAP患者一般情况

表2 5例患者出血距手术时间、出血的部位、主要症状及栓塞情况

1.3 治疗

所有患者均行经左股动脉介入栓塞治疗，其中病例1在出血后立即行剖腹探查止血，但因腹腔内脓肿影响，组织高度充血水肿，未能找到确切出血点，导致术后再发出血，后经反复3次介入造影才找到出血点。病例2因腹腔干动脉粥样硬化无法显影，曾先后2次经双侧膈下动脉栓塞肝固有动脉的假性动脉瘤未能成功，第3次经左股动脉-腹腔干-肝固有动脉入路反复尝试，最终在假性动脉瘤两端以微弹簧圈+明胶海绵栓塞成功。病例3为肠系膜上动脉近空肠分支直径约5 mm假性动脉瘤形成，以微导管超选择栓塞一次成功。病例4为肠系膜上动脉第1分支和左侧第4分支出血，先后经2次介入栓塞。病例5为胃十二指动脉断端假性动脉瘤形成，所幸断端在术中留置较长，经2次介入栓塞成功，如图1，2所示。本组仅病例3为1次介入栓塞成功。

图1 胃十二指肠动脉假性动脉瘤形成

图2 胃十二指肠动脉假性动脉瘤栓塞

图3 肝固有动脉假性动脉瘤形成，同时有侧枝血管入肝

2 结 果

5例患者经治疗后均治愈，未再发出血。出血治愈后住院时间6～32 d。出院后获随访6～30个月，5名患者均健康生存。

3 讨 论

DAP的定义[2]是术后5 d或更长时间发生的出血， 而且出血量大， 需要输血、 介入或外科干预治疗，这是较为少见而又严重的并发症，致死率高。

3.1 诱因

DAP发生的主要诱因有：①胰漏、腹腔脓肿等并发症:胰十二指肠切除术后胰漏、腹腔感染使炎性物质持续侵蚀动脉血管壁，破坏弹力纤维和胶原纤维，容易形成假性动脉瘤。本组有4例患者迟发性动脉出血是继发于胰漏和腹腔脓肿，可见这是非常重要的诱因。因此，如若胰十二指肠切除术后出现胰漏，充分的胰周引流十分必要，这能有效防止继发性出血[3]。②高血压病、动脉粥样硬化:本组有3例患者合并高血压病或者动脉粥样硬化。在手术操作中，发现高血压病、动脉粥样硬化患者血管脆性高，易撕裂出血，缝扎也不易止血，经动脉介入栓塞也不易支撑血管壁止血，往往需要反复多次栓塞止血，如本组病例2因腹腔干动脉粥样硬化甚至无法显影，曾先后2次经双侧膈下动脉栓塞肝固有动脉的假性动脉瘤未能成功，第3次经左股动脉入路反复尝试，最终在假性动脉瘤两端以微弹簧圈栓塞成功。而较为年轻且无合并症的患者(如病例3)则很容易一次栓塞成功，而且恢复快，住院时间短。③高频电刀的过度使用:在淋巴结廓清过程中过度使用高频电刀容易灼伤动脉血管壁，形成假性动脉瘤。值得注意的是高频电刀的灼伤可以是多处多点的，如本组病例4为肠系膜上动脉第1分支和左侧第4分支出血，先后经2次介入栓塞才成功止血。

因此，为预防胰十二指肠切除术后迟发性动脉出血，手术操作应仔细、轻柔，淋巴结廓清沿动脉血管鞘切开分离时应避免过度使用高频电刀分离、止血，血管断端切不可仅以电凝暂时止血，而应仔细结扎。同时，应注意廓清淋巴结时动脉血管壁的保护，Abe等[4]提出用保留的网膜和肝圆韧带尽可能多地包埋裸露的胃十二指肠动脉、肝总动脉等血管壁，防止炎性物质的直接侵害；另外胃十二指肠动脉血管的断端最好保留1 cm的长度，一方面可以牢靠结扎，另一方面也为术后万一发生假性动脉瘤提供释放栓塞物质的位置及长度，避免直接栓塞肝总动脉、肠系膜上动脉等重要血管。

3.2 诊断和治疗

值得注意的是，胰十二指肠切除术后迟发性动脉出血表现可以是多样的。假性动脉瘤可以向周围组织器官薄弱处侵蚀、破溃出血，如胆道、胃肠吻合口、腹腔内等。胆道出血表现是T管中引流出鲜血或者血凝块，血液流入胃肠道可出现呕血、黑便等症状。腹腔内出血往往病情进展迅速，腹腔引流管可有大量鲜血流出，可出现弥漫性腹膜炎体征，病人较易发生休克。较难诊断的是假性动脉瘤破溃入胃肠吻合口内出血，这容易被外科医生们错误诊断为“胃肠吻合口术后溃疡出血”，因为胃镜检查只能发现“胃肠吻合口附近凝血块或者散在的点状出血灶”，而仅给予质子泵阻滞剂、生长抑素强力抑酸、内镜下止血等常规治疗，往往却无效果，如本组病例4和病例5，都曾被误诊为“胃肠吻合口术后溃疡出血”，后经动脉血管造影才发现是假性动脉瘤破溃入胃肠吻合口内出血。

本组的经验证明，经动脉血管造影和栓塞对胰十二指肠切除术后迟发性动脉出血有极高的诊断率和治愈率，这与文献报道的相似[5，6]。虽然B超、CT能发现腹腔积液，但很难发现较小的假性动脉瘤或者出血点(较少量的造影剂外溢)，而经动脉血管造影能非常直观地反映这些问题。动脉血管造影和栓塞可能会带来一些并发症，Tien等[7]报道曾有2例患者肝总动脉栓塞后并发肝脓肿，6例患者并发肝坏死。而有学者[5]认为：只要不栓塞肠系膜上动脉和双侧膈下动脉，保留了肝脏的侧支循环，则不会发生肝坏死。本组经验也表明，只要有侧枝循环形成，肝固有动脉栓塞不一定会造成肝坏死，如图3、4所示。值得注意的是，再次剖腹探查是非常危险的，因为腹腔内的致密粘连、脓肿、组织充血肿胀使寻找出血点非常困难，过度的翻动会造成组织血管的撕裂再损伤，极大地增加了再出血的风险，本组病例1即是深刻的教训。

[参考文献]

[1] Conlon KC, Klimstra DS, Brennan MF. Long-term survival after curative resection for pancreatic ductal adenocarcinoma. Clinicopathologic analysis of 5-year survivors[J]. Ann Surg, 1996,223(3):273-279.

[2] Choi SH, Moon HJ, Heo JS, et al. Delayed hemorrhage after pancreaticoduodenectomy[J]. J Am Coll Surg, 2004,199(2)：186-191.

[3] van Berge Henegouwen MI, De Wit LT, et al. Incidence, risk factors, and treatment of pancreatic leakage after pancreaticoduodenectomy: drainage versus resection of the pancreatic remnant[J]. J Am Coll Surg. 1997，185(1):18-24.

[4] Abe N, Sugiyama M, Suzuki Y,et al. Falciform ligament in pancreatoduodenectomy for protection of skeletonized and divided vessels[J]. J Hepatobiliary Pancreat Surg， 2009，16(2):184-188.

[5] Harvey J, Dardik H, Impeduglia T, et al. Endovascular management of hepatic artery pseudoaneurysm hemorrhage complicating pancreaticoduodenectomy[J]. J Vasc Surg, 2006 ,43(3):613-617.

[6] 郑加贺， 畅智慧， 刘兆玉， 等. 胰十二指肠切除术后胃十二指肠假性动脉瘤出血的介入治疗[J]. 中华放射学杂志，2009，4(11)：1226-1227.

[7] Tien YW, Wu YM, Liu KL, et al. Angiography is indicated for every sentinel bleed after pancreaticoduodenectomy[J]. Ann Surg Oncol, 2008,15(7):1855-1861.