腔镜甲状腺手术与开放手术临床对比研究

帕尔哈提.阿布都热衣木，邰沁文，帕丽扎提.阿布都热衣木，温浩

(1.新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市新疆医科大学第六附属医院普外科，乌鲁木齐 830002； 2.新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市新疆医科大学第一附属医院普外科，乌鲁木齐830054)

甲状腺疾病是一种常见病， 传统甲状腺手术安全有效, 但在颈部会留下手术疤痕, 影响美观。随着人们对美容要求的提高, 小切口、隐蔽切口的甲状腺手术相继开展[1]。自1996年Gagner[2]报告第1例腔镜下甲状旁腺切除术以来，腔镜辅助下外科治疗在甲状腺及甲状旁腺疾病的应用日益发展并趋完善，已有大量文献报道腔镜下切除甲状腺肿物的临床经验[3]。本研究对2009年1月～2010年3月我科收治的32例行腔镜下甲状腺切除术患者和同期35例行传统开放手术患者的临床资料进行对比分析，探讨腔镜甲状腺手术的优点及可行性。

1 临床资料

1.1 一般资料

2009年1月～2010年3月行腔镜下甲状腺切除术患者(腔镜组)32例， 其中男3例， 女29例； 平均年龄27.5 (21～40)岁； 均因发现颈部肿块入院， 病理诊断为结节性甲状腺肿19例， 甲状腺腺瘤9例，结节性甲状腺肿合并腺瘤2例，桥本氏甲状腺炎2例。选取同期行开放甲状腺手术的患者(开放组)35例作为对照，其中男5例，女30例；平均年龄35.5(21～67)岁；病理诊断为结节性甲状腺肿18例，甲状腺腺瘤12例，桥本氏甲状腺炎5例。两组患者性别、疾病构成无统计学差异，而两组年龄虽有差异，但对本研究的研究指标无影响。

1.2 手术方法

1.2.1 腔镜组

常规采用气管内插管全身麻醉，患者取仰卧位，颈肩部垫高，使颈部处于过伸位，监视器放在患者的头侧，术者站在患者两腿之间，助手站在患者两侧。手术采用经胸乳入路。首先于平双乳头连线胸骨前正中偏右侧做一10 mm皮肤切口，切开皮肤至深筋膜层，0.9%氯化钠500 ml加肾上腺素1 ml配成止血水，术区注射40 ml，自制甲状腺隧道剥离器分离操作空间，置入10 mm Trocar，注入CO2气体，压力保持在6～8 mmHg。置入30°腔镜，在左右乳晕内上缘各做一5 mm切口，分别置入5 mm Trocar，超声刀分离皮瓣，上缘分离至甲状软骨，两侧分别游离到胸锁乳突肌内侧缘。切开颈白线，显露甲状腺。单侧较小的甲状腺肿瘤用超声刀直接将肿瘤切除。若行甲状腺大部分切除术，先切断甲状腺下动静脉，切断峡部，向上游离甲状腺，同样用超声刀切断甲状腺中静脉，再游离上极血管用超声刀凝固切断，在腺体内切除肿块及周围部分正常腺体，保留背侧少量腺体，避免损伤喉返神经及甲状旁腺。将标本装入自制标本袋从10 mm切口取出，送快速冰冻病理检查，如为良性则常规放置脑室引流管引流，如为恶性则行腔镜甲状腺癌根治术或转为开放手术，4-0可吸收缝线美容缝合切口，手术结束。

1.2.2 开放组

开放甲状腺手术按照常规方法进行。根据情况放置引流。

1.3 观察指标

记录并比较分析腔镜组和开放组的手术时间、出血量、术后恢复活动时间、术后并发症、住院费用、患者对手术的满意度[4]等。

1.4 统计学方法

2 结 果

两组患者手术情况见表1。两组手术时间比较无统计学差异 (P>0.05)； 与开放组比较， 腔镜组出血量少， 术后恢复快， 费用高， 患者对手术满意度高(P<0.05)。 腔镜组除1例因出血而中转开放手术外， 其余31例均获成功。 有2例患者出现声音嘶哑等神经损伤症状， 其中1例为桥本氏甲状腺炎患者， 在术后4个月恢复，另1例为结节性甲状腺肿患者，术后1个月恢复正常。 1例患者出现皮肤瘀斑， 2周后恢复正常。 开放组并发症2例，其中喉返神经损伤1例，术后2个月自行恢复正常，甲状腺功能减退1例，口服甲状腺素片治疗。 两组并发症率比较无统计学差异(P>0.05)。

表1 两组患者手术情况比较

注： *， 组间比较P<0.05

3 讨 论

甲状腺良性疾病是普外科常见病,其中以结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤为主，手术治疗是重要手段之一。在开放手术中，需在颈前做一横形切口，直接到达病变的甲状腺区域，从切口到病变区路径短，手术在直视下进行。但是，术后会留下手术疤痕，给患者造成心里创伤[5]。腹腔镜甲状腺手术无颈部瘢痕，美容效果优于传统的甲状腺手术。且腔镜甲状腺手术创伤小、住院时间短，术中可清楚辨别神经和血管结构，不损伤颈部皮神经，术后无颈部麻木和感觉异常[6,7]。

内镜甲状腺手术主要包括以下几类：①颈部微小瘢痕内镜甲状腺手术，主要包括颈部三孔径路，因观察孔和操作孔与病灶较为接近，无需过多地游离皮瓣，创伤轻，缺点是颈前皮肤仍留下小的切口瘢痕，美容效果稍差。②颈部无瘢痕内镜甲状腺手术，包括经锁骨下、经胸乳和经腋窝等多种路径[8]。经胸乳路径手术径路较长，对腔镜技术要求较高，操作相对复杂，但颈部完全无瘢痕，美容效果更佳[9]。其缺点是观察孔和操作孔与病灶位置较远,游离的皮瓣范围较广，创伤大[10，11]。经锁骨下和经腋窝切口的优点为切口隐蔽、美容效果佳，与乳晕径路相比无需过多地游离皮瓣，创伤较轻，同样能达到颈胸显露部位无瘢痕的效果，缺点是观察孔和操作孔与病灶位置较远。

喉返神经损伤导致的声音嘶哑，可严重影响患者的生活质量。因此，应高度重视，避免腔镜甲状腺手术中损伤喉返神经。颈白线应切开足够长度，用牵引线或特制牵引器将双侧颈前肌群充分牵开，必要时切断颈前肌群，充分暴露甲状腺。表浅、峡部及外侧病灶不常规解剖喉返神经，病灶位于腺叶后内侧及行腺叶全切时，则一定要解剖喉返神经，可通过甲状腺下动脉标记和喉室定位法找到颈段的喉返神经，全程显露，妥善保护[12]。行甲状腺腺叶切除处理上极时，将腺体上抬远离甲状软骨，防止损伤喉上神经。对少数不暴露者，可直接切开甲状腺组织，切除前侧的大部分腺体，尤其是靠近气管旁的甲状腺组织，保留背侧的少量腺体[13，14]。

本研究回顾性分析腔镜和开放甲状腺手术的临床资料，比较两组的手术差异。腔镜组和开放组的手术时间分别为(121.2±34.3)min和(119.7±43.5)min， 组间比较无显著性差异(P>0.05)。腔镜组出血量为(23.1±11.4)ml，明显少于对照组的(104.3±43.4)ml(P<0.05)， 原因主要是腔镜下超声刀的使用和电视放大监视系统解决了出血的问题，大大缩短了手术时间，提高了手术的安全性。所以，术后出血几率很小[15]。但由于腔镜甲状腺手术从下极切除腺体，如果不能紧贴腺体进行分离和切除，或术中向上牵拉甲状腺过度，神经也随之被提起，或超声刀夹取组织过多过深，就容易引起喉上和喉返神经损伤[16]。文献报道[17]喉返神经损伤的发生率为0～10%。因此，腔镜甲状腺手术一定要紧贴甲状腺真被膜操作，不常规显露喉返神经，保留其背侧部分甲状腺组织，以免损伤喉返神经及甲状旁腺。使用超声刀时应与喉返神经和甲状旁腺保持5 mm以上距离，以免造成对神经及甲状旁腺的热损伤。术中靠近喉返神经时，尽量钝性分离，以减少相关并发症。另外，腔镜组出现1例皮下瘀斑，可能与术中分离皮下组织过多有关，因此在满足手术需求的前提下,皮下隧道应尽量小,减少副损伤。腔镜组术后恢复活动时间较开放组缩短(P<0.05)，术后恢复快。有报道[18]称腔镜甲状腺手术因技术要求较高、麻醉方式的不同和超声刀的使用，其患者的住院费用要高于传统开放手术；在本研究中亦是如此。随着操作技术的熟练和手术时间的缩短以及器械成本的降低，其费用可能会降低。腔镜组因其手术切口小，日后被内衣所遮盖，其满意度高达93.8%，而开放组由于颈部留有疤痕，满意度仅54.3%，两组间差异有统计学意义(P<0.05)。相信随着腔镜甲状腺切除术的不断熟练，经验逐步积累，其效果会日臻完善。目前腔镜甲状腺的适用范围已经扩大为直径<4～6 cm的良性甲状腺结节、Graves病和直径<1 cm的低风险(淋巴结阴性，甲状腺包膜内)甲状腺乳头状癌[4，18]。因此，在严格掌握手术适应证的前提下，腔镜甲状腺手术是一种安全可行的、具有良好发展前景的手术方法。

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