新版电子病历的病案质量控制系统设计

陈大鹏，陈金雄，郭志旭

(南京军区福州总医院计算机应用与管理科，福州 350025)

病历指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历［1］。电子病历由医疗机构以电子化方式创建、保存和使用，重点针对门诊、住院患者(或保健对象)临床诊疗和指导干预信息的数据集成系统，是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源［2］。病历作为载体记录患者在医院疾病诊治的全过程，担负着对内为医院的医、教、研、管理服务，对外是公、检、法部门进行工伤事故鉴定和医疗纠纷处理的重要依据［3］。因此，保证和提高医疗和病历质量，已成为当前医院管理者亟待解决的问题。

1 背景

医院始终按照“以人为本、以病人为中心、以医务人员为主体、全面提高医院管理水平”的发展要求，积极探索数字化医院发展理念，医院数字化建设长足发展，所有“军字一号”软件、PACS、RIS、LIS、手术麻醉、重症监护等系统都得到了很好应用，并独立研发了门诊医生工作站、门诊就诊“一卡通”、移动护理、成本核算、耗材条形码管理等系统［4］。

自2008年起，医院全面推开以电子病历为核心的新一轮数字化建设。电子病历系统不但满足临床医护工作者对临床文档的快速、规范、准确书写的需求，也实现了临床信息资源的整合与互通，提高了临床工作效率［5］。电子病历的深入应用，不但为医疗质量控制提供平台，也使病历质量的实时监控成为可能，根本上改变医疗质量的管理模式。

2 实施电子病历质量控制的必要性

2.1 电子病历质量控制是智能型数字化医院建设规划要求 智能型医院通俗地讲就是高度智能的数字化医院，是在医院各个业务全面数字化的基础上，达到信息的高度集成和融合，以多知识融合的智能决策方法和多系统兼容的知识表达方式为特色，充分应用人工智能、知识库、数据仓库与挖掘、最优化方法等先进的技术和方法，实现医疗流程最优化、医疗质量最佳化、工作效率最高化、绩效评价自动化、决策方法科学化［6］。

2.2 电子病历质量控制是医院医疗质量规范化建设的必然需求 随着电子病历在国内一些医院的应用与发展，结构化的电子病历编辑器技术已经基本成型与完善，各种系统也日趋成熟。并且结构化的病历编辑器较好解决病历书写与结构化采集的难题，为实现可控管理型电子病历系统的实现提供基础，同时也是医院医疗质量规范建设的必然需求。

2.3 电子病历质量控制是医院精细化管理的必然需求 构建可控型管理型电子病历质控系统，实现病历质量管理的事先、事中、事后全数字化、全过程计算机质控管理体系，是医院精细化建设的必然需求。在此体系中，充分体现以预防为主的现代管理原则，把医疗工作中的每一项操作，每一个环节都实现质量控制，把影响质量的每一个因素控制在最低限度，以达到最好的医疗质量。

3 系统设计

大多数医院的电子病历质量管理仍然处于统计控制管理阶段，即终末病历质控管理阶段，全过程、全流程的电子病历质量管理手段在国内和军内应用较少。本课题依据国家卫生部颁布实施的各类规范，采用对电子病历实时监控和出院终末检查相结合的方法，通过提取与医疗常规不相符合的存储内容，构建实时监控电子病历的每个过程，建立三级质控、三级查房、三级检诊质控模型，并在进行质量管理过程中，充分体现全流程管理模式，以“预防为主、可控型”的管理原则，把医疗服务工作的全过程对医疗服务的每一项操作、每一个环节进行严格的质量控制，把影响质量的问题控制在最低允许限度，提高医疗质量和病历质量。方案的总体结构在“军字一号”工程基础，依据新版电子病历要求进行系统升级研发，按照质量控制为主线进行设计(图1)。

图1 电子病历质控系统的总体架构

3.1 建立质量控制评测标准知识库 依据卫生部2010年颁发的《病历书写基本规范》《电子病历基本规范(试行)》《福建省病历书写规范(2009年修订版)》《医疗护理技术操作常规》《福建省病历书写规范(护理部分2010年修订版)》及南京军区医院绩效考评文件中的病历质量评分标准，建立电子病历质量控制的核心——质量控制评测标准知识库，在对电子病历进行质量监控时，达到事前有查询、事中有提醒，事后有监控。其中，质量控制评测标准知识库用户可自定义，以满足不同地区、不同医院(部队和地方)的实际需求。

3.2 首页质量控制 在医师填写病历首页时，一方面通过系统自动填写默认值并对医师输入的数据进行有效性检测，另一方面保存时增加校验功能，并在事后通过质控系统校验生成统计数据(图2)。

图2 首页质控流程

3.3 医嘱质控 一方面在医师在下达医嘱时通过医嘱规范进行提醒。另一方面，在医嘱归档时，通过医嘱规范对医嘱内容等进行审查，并保存在质控系统中(图3)。

图3 医嘱质控流程

3.4 检查质控 一方面在医师开检查医嘱时，通过本次住院阳性率的后台统计，给医师进行提醒，另一方面在本次住院结束时，进行检查报告病历归档时，归档本次住院检查阳性率及审查报告内容，并进入质控系统(图4)。

图4 检查质控流程

3.5 检验质控 一方面在医师开检验医嘱时，通过本次住院阳性率的后台统计，给医师进行提醒;另一方面在本次住院结束时，进行检验报告病历归档时，归档本次住院检验阳性率及审查报告内容，并进入质控系统(图5)。

图5 检验质控流程

3.6 病历文书质控 实现对病历内容信息的全面动态监控:包括患者基本信息，入院记录(主诉、现病史、既往史、个人史、体格检查、诊断和诊疗计划)、病程记录、治疗申请和报告、会诊、手术申请和记录，体温单和护理记录等全部病历信息。依据卫生部、卫生厅有关医疗(如首诊负责制、三级查房制度、疑难重症患者讨论制度、医嘱制度、病历书写制度、会诊制度、术前讨论制度等)、病历、护理管理规范所规定的病历完成的时间点，对病历、医嘱、护理、手术相关病历文书、记录完成的时间，进行全面时限监控。

3.7 护理质控 护理质控包括两个部分，分别为护理常规及护理执行单。

3.8 电子病历的三级质控 将电子病历质控工作向病房前移，改变以往临床科室对质控科审改病历的依赖，化被动为主动，并且通过临床科室主管医师——质控医师——科室主任三级病历审核，可以对患者整个诊疗过程的合理性进行深层次分析，对医疗事故起到防范作用，保障医疗安全。电子病历的三级质控流程是由临床科室完成病历的环节、转科、终末质控［7－8］。

4 应用体会

通过新版电子病历的质量控制系统的实施，基本建成了基于信息系统的全方位病历质量反馈系统，建立了数字环境下“三级检诊”“三级查房”“三级质控”病历质量管理体系，不仅有效提高病历质量，也提高医院整体医疗质量。

4.1 实现对电子病历全方位质量管控 包括对医嘱、首页、护理、检查、检验、病历文书等与医疗质量有关系的电子病历系统等进行全方位质量管控;实现对电子病历全流程动态监管:从事前、事中、事后全过程进行管理。

4.2 实现了基于信息系统的全方位反馈系统 针对质控信息的反馈和交流，病历质控管理软件能高效率地实现质控审核、意见反馈、在线交流、复核等功能并能全面涵盖环节质控、终末质控等病历质量管理和控制模式。

4.3 实现时限监控功能 如入院记录在入院24小时完成、首次病程记录入院8小时完成等，这些卫生部门《病历书写基本规范》中规定的质量监控指标体系，时限监控项目会随着医嘱执行的进程相应的动态产生。

4.4 实现内容逻辑检查的监控功能 针对病历产生过程中容易出现的各种逻辑错误，利用统计系统的综合查询菜单，自主编写SQL语句，建立多个查询纠错模板，对病历信息进行逻辑检查。

［1］ 卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知［EB/OL］.http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/s3586/201002/45871.htm.

［2］ 卫生部、国家中医药管理局关于印发《电子病历基本架构与数据标准(试行)》的通知［EB/OL］.http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohbgt/s6718/200912/45414.htm.

［3］ 庞 娟，李海波.电子病历质量控制系统的设计［J］.当代医学，2009，15(4):17 －18.

［4］ 陈金雄.百尺竿头更进一步——推进数字化医院持续建设与升级［J］.中国数字医学，2011，6(11):10067－10069.

［5］ 王海林，陈金雄，鲜荣华.创建以电子病历为核心的智能型数字化医院［J］.中国数字医学，2010(7):14－16.

［6］ 陈金雄，王海林，陈大鹏，等.智能型数字化医院探索与实践［J］.中国数字医学，2011，6(3):51 －53.

［7］ 房洪军，王 平.发挥主治医师作用提高运行病历质量［J］.中国卫生质量管理，2011，18(4):27 －29.

［8］ 林海燕，陈能太.电子病历质量控制及流程的再造［J］.中国数字医学，2007(11):24－26.