住院医师规范化培训应用项目管理的探讨

毕宏达，沈洪兴，赵志青，薛春雨，邢 新，崔雅菲，刘安安

(第二军医大学长海医院外科学与野战外科学教研室，上海 200433)

住院医师规范培训是医学生毕业后教育的重要组成部分，在医学终生教育中具有承前(医学院校基本教育)启后(继续医学教育)的重要地位。众所周知，我国以往长期无规范化住院医师培训制度，医学院校毕业生通常未经二级学科培养，直接分配到医院从事临床工作，临床专业发展方向很大程度上取决于用人单位实际需要，临床实践能力发展和水平相当程度上取决于实践中的继续教育，受工作环境、地区特点、实践水平等多因素影响，这种情况严重影响了医疗队伍整体素质的提高。尤其是医科院校招生规模迅速扩大，临床实习基地数量难以满足需要;而且，随着医疗事故处理暂行条例、侵权责任法、医师法等法规的相继颁布，医学生在实习期间的实践机会客观上受到限制;医学院校招生规模扩大导致的就业压力增加，考取研究生以争取更好的就业机会成为众多医学生在毕业前的现实选择。以上因素使本科生培养临床能力的重要环节——临床实习，受到极大冲击，导致医学生临床技能培养较过去全面推后。在这种背景下，住院医师规范化培训制度应运而生，可以说，住院医师规范化培训(以下简称规培)在今后相当长的时间内几乎是医学生实际获得临床技能的惟一途径［1］。

住院医师规范化培训(规培)制度的目的在于补充当前医学本科教育的薄弱环节，提高医疗从业人员素质。因此，目前作为半强制的医学继续教育项目，其培养标准应高于国际医学教育最低标准。实践证明，住院医师规范化培训制度在提高住院医师整体素质方面效果显著，明显提高受训人员的临床基本技能，为其医学事业发展奠定了坚实基础。然而，作为医学教育领域的新兴制度，虽然有指南作为导向，但在其运行中仍然有一定的问题需要解决。首先是切实调动学员积极性问题:规范化培训对学员的就业、生活计划带来了一定的冲击，实践中部分学员偏重志愿专业，对其他专业持“被动忍受”态度的不在少数;其次是学员轮转期间身份定位不明确，临床教学管理存在盲区:规培属新生事物，规培指南与现行医疗管理制度之间存在衔接空白，规培学员在培养单位定位仍不明确，实践中往往倾向于把规培学员当做高年资实习生对待;再次是如何平衡能力培养与培训考核问题:由于规范化培训的考核成绩与学员就业直接挂钩，学员中普遍存在考核压力，而这种应试模式与规范化培训的初衷是违背的［2，3］。

综上所述，住院医师规范化培训是医学教育领域的新生事物，如何完善其教学模式、解决现行教学模式的问题值得进一步探索。在住院医师规范化培训临床教学中引入了项目管理(PM)的理念和方法，以临床病例作为教学项目单元，调动学员的自主学习积极性，树立正确的医学价值观，掌握交流与沟通技能，强化风险管理能力。实践现实，项目管理法是适合规培教育的有益探索。

1 项目管理与医学教育

项目管理是“管理科学与工程”学科的一个分支，指在项目活动中运用专门的知识、技能、工具和方法，使项目能够在有限资源限定条件下，实现或超过设定的需求和期望。

项目管理(project management pm)兴起于第二次世界大战后期，最初是曼哈顿计划开始的名称［4］。我国华罗庚教授于20世纪50年代引进，由于历史原因叫统筹法和优选法。项目管理最初的目的在于控制成本和费用，其代表性的项目管理技术如关键性途径方法(CPM)，由美国杜邦公司和兰德公司于1957年联合研究提出，重点在于费用和成本的控制。其次是以探讨实现有效的时间控制为目标的计划评审技术(PERT)，由美国海军特种计划局和洛克希德航空公司在规划和研究在核潜艇上发射“北极星”导弹的计划中首先提出。20世纪60年代，项目管理的应用范围还只是局限于建筑、国防和航天等少数领域，但因为项目管理在美国的阿波罗登月项目中取得巨大成功，由此风靡全球，引起对项目管理广泛、浓厚的兴趣，逐渐形成了两大项目管理的研究体系，其一是以欧洲为首的体系——国际项目管理协会(IPMA);另一个是以美国为首的体系——美国项目管理协会(PMI)。在过去的30多年中，项目管理技术即理念逐渐为中国的大型企业所接受，已经成为国内金融业、建筑业及制造业等多行业、多领域高级人才培训的必修课［5］。在医学教育及科研领域，项目管理技术在科研课题管理、学员第二课堂管理等领域同样显示了良好的应用前景［6，7］。

项目管理的核心手段法有多种，例如:甘特图、里程碑图、净值分析法、S曲线、关键路径法(CPM)、计划评审技术(PERT)、图形评审技术(GERT)等，并且这些方法已在建筑、航天、石化、金融、信息等行业得到广泛应用。

2 项目管理与住院医师规范化培训

项目管理技术体系的核心是项目。项目指为生成特定产品或服务而进行的临时性工作。项目管理与日常管理的主要区别在于其临时性。众所周知，临床工作中有完整的工作管理制度体系，临床制度的学习也是医学生学习的重要内容。但是，临床制度管理的主体是在医疗机构内具有资质的临床医师，管理模式属于日常管理。而对于规培学员，培训大纲的临床实践在很大程度上属于临时性活动:规培学员一方面要在很短的时间内掌握多项临床技能、高标准的达到考核要求，另一方面临床轮转结束后学员很少有实践非本专业临床技能的机会;其次，临床医师熟练的掌握一项临床技术通常需要常年的反复实践操作，而对于缺少实践经验、且时间有限的规培生，高标准的完成任何一项普通的专科操作都带有极强的挑战性和未知风险［8，9］。

事实上，规培学员最需要掌握的恰恰是应对各项临床挑战的能力，而获得这样能力的根本途径，在于相对独立的、完整的临床实践。事实上，所有的规培学员都具有医师执照，满足合法行医条件，但缺乏实际的临床能力。规范化培训的目的在于提高学员的实践能力。然而，由于在日常管理与教学管理之间存在管理真空，培训单位通常不愿承担教学产生的额外的医疗风险，这是限制规培学员实践的“瓶颈”。不敢放手——能力欠缺形成了“鸡生蛋、蛋生鸡”的怪圈，造成规培生变成“高学历实习生”的尴尬现状。

项目管理技术的五个环节、九项基本技术涵盖了成本控制、风险管理、预期管理、联系人管理等多方面内容，与临床工作具有高度的契合度。因此，针对规培教育的上述症结问题，在规培教育中引入项目管理的经验和方法，在限定规模及风险的前提下，给予规培学员一定的临床实践自主权，以项目为纽带调动学员的学习积极性，以项目管理手段进行风险控制和过程管理，并最终以项目管理体系的项目完成指标作为考核参考指标，有效提高了学员的自主学习能力、风险管控能力、沟通能力等多种实践能力，并建立了适合临床规培教育的管理模式。

3 项目管理教学设计与实施

选择部分试点科室设立临床项目教学模式。通过专家工作会议，在承担规培任务的试点科室设置合理的临床项目。基本思路是在较短时间内完成专业基础知识培训与考核，依据基本能力考核结果，依据项目管理(PM)技术，在项目框架内，以规培学员为核心，以带教教员为主要干系人，以主诊组为基本单位实施临床项目。在项目实施过程中，以项目过程管理(PM)手段，由带教教员与主诊医师共同实施项目风险管控，并进行项目过程评价，作为项目的最终评价指标，计入学员最终成绩，探索规培学员考核新模式。在项目框架内授予规培学员一定的诊疗自主权，带教教员负责风险管理与过程管理。临床项目实施过程中全程引入项目管理(PM)技术(表1)。

表1 项目管理教学实施流程

4 教学质量分析与总结

2011—2012年，共设计临床项目22个，包括:常见体表肿瘤外科治疗、急性阑尾炎、大隐静脉曲张、心血管系统、呼吸系统常见病的治疗等。在项目设计中注意难易适度，以规培大纲为准。通过临床项目教学，学员的学习主动性、临床技能及沟通能力均获得较大的提高。

4.1 学习动机培养 项目范围内的诊疗决策自主权是调动学员学习动机的主要动力。既往的临床教学模式下，学员被动的应对考核，学习的目的是达到考核指标。在项目管理教学模式下，学员需要利用临床知识、临床技能，在上级医师的监控下独立的解决患者的临床问题，能够使学员主动地进入角色。对于基本知识的考核，学员一方面必须面对通过压力，否则无法进入临床项目阶段，即无法完成临床培训;另一方面，学员会主动积极涉猎临床前沿知识，以帮助在下一阶段更好的解决临床问题，学习态度主动。在项目实施阶段，学员对各种专科临床问题兴趣更加明显，对疾病的理解更深入、对患者更加富有同情心。学员会带有“我的病人”的态度主动进行临床实践。在临床实践中更加注重细节，确保临床过程无意外事件。

4.2 临床技能培养 项目管理模式下的临床技能培训与驾校考试非常相似，学员会主动在课外时间反复练习各项临床操作技术，在项目实施阶段，临床操作的各个环节都在指导老师的考核监督下完成，这种模式有助于学员规范的掌握各种基本技术，同时培养临床自信心;在完成各项临床工作后，学员对各种临床效应观察更加仔细、目的性更强，主动进行反思，强化学习。在项目设计上有意识地控制项目难易程度，即在早期以简单疾病、单一操作为主，项目难度逐渐累加，以培养学员的临床思维能力、分析解决问题能力和综合运用多种技能的能力。项目过程与项目考核相统一是项目管理教学模式的重要优点，有利于学员在学习期间始终保持高度的注意力，并确保学员的各项临床操作无差误。

4.3 沟通能力锻炼 在项目教学模式下，学员与教员、学员与患者之间的沟通带有主动性，而在传统的教学模式下，学员往往是上级医师的传声筒，对上唯听、对下唯答。采用项目管理模式，学员必须建立干系人沟通预案，明确在特定的情况下与重要干系人进行沟通。项目管理教学首先帮助学员建立完整的沟通联系思路，并且沟通能力是考核的重要指标，既帮助学员开口说话，又教会学员在正确的时间对恰当的人说话，最后由学员自主发挥，学习进行有效、高效的沟通，即高效说话。通过这种模式，培养了学员在临床框架下建立有效沟通的基本方法。实践表明，完成三个以上项目教学任务的学员，表达能力显著增强，汇报病史自信、干脆，与患者谈话言简意赅、思路清晰，更易获得患者信任。

5 项目管理在住院医师规范化培训教学中的思考

树立项目管理意识。首先，应围绕“项目来自需求，项目体现培养方案”，科学设计和构建项目体系，以项目为临床教学核心纽带，注重项目间的关联性，在项目设定角度注重能力培养的连贯性，一个项目的结束并非终止，而是下一个项目的开始，这样的项目管理模式将带来效应的富积现象。其次，主管部门应加强活动项目的运行管理。加强活动项目策划、执行、进度管理，项目结束后及时全面总结各方面的质量控制。再次是加强活动项目的评价管理，通过项目实践的检查、总结，确定项目预期的目标是否达到、项目的规划是否合理有效、项目的主要效果指标是否实现，并总结经验教训，利用反馈信息进一步完善项目管理模式的规培教学管理制度［10］。

［1］ 徐晓莉，刘玉秀，杨国斌，等.谈军队医院开展住院医师规范化培训［J］.解放军医院管理杂志，2012，19(7):683－685.

［2］ 高 鹏.住院医师规范化培训的问题与对策［J］.中国卫生人才，2010(2):56－57.

［3］ 唐嘉佑，吴 静，徐纪平，等.上海市2010年进入住院医师规范化培训基地受训医师培训现状调查［J］.上海医药，2012，33(8):42－45.

［4］ 丁 锐.项目管理理论综述［J］.合作经济与科技，2009(7):50－51.

［5］ Mselle P，Kashiwagi J，Kashiwagi D，Adeyemi A.Risk Management:A New Project Management Perspective［J］.Journal of Civil Engineering and Architecture.2011，5(6):505 －512.

［6］ 朱 萍，姜润生，周 梅.项目管理方法及其在科研管理中的应用［J］.医院管理论坛，2008，25(2):48－50.

［7］ 何思远.项目管理理论在军事医学科研中的应用［J］.医学杂志，2009，30(2):165 －166.

［8］ 许寅超，冯常森，关勋强，等.运用项目管理理论提高医学科研管理水平［J］.中华医学科研管理杂志，2005，18(2):76－79.

［9］ 朱 萍，姜润生，周 梅.从项目管理的视角剖析医学科研项目进度管理中存在的问题［J］.中国卫生事业管理，2008(5):340.

［10］黄 坪，周 芳.项目管理方法在医学院校第二课堂活动中的运用［J］.西北医学教育，2010，18(5):897－899.