Amplatzer封堵器介入治疗先天性心脏病64例临床分析及远期疗效观察

郭志恒，姜亦忠，符韶鹏 (吉林大学中日联谊医院，吉林 长春 130033)

先天性心脏病(Congenitalheartdiseases，CHD)是儿童常见的先天性疾病之一。我国约有15～17万新生儿患CHD，约10万患者需要手术治疗［1］。过去唯一的治疗方法为外科手术治疗。和外科手术对比，经心导管介入治疗CHD具有操作简单、创伤小，恢复快，疗效可靠及并发症少等优点［2-3］。自1998年Masura等使用美国AGA公司制造的Amplatzer封堵器治疗PDA以后［4］，Amplatzer封堵器相继应用于封堵ASD及VSD。2008年5月～2011年5月，我院应用Amplatzer封堵器对64例CAD患者进行介入治疗，并进行了长期随访，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选择我院自2009年5月～2012年5月共64例患者，其中男18例，女46例，年龄4～69岁，平均(28.58±16.53)岁，其中ASD43例，VSD(膜部)4例，PDA15例。该64例病例术前均经过心电图、X线胸片和超声心动图检查，明确诊断为CAD。

1.2 介入治疗方法:10岁以下或不能配合手术的患者采用气管插管下全身麻醉，其余患者采用局部麻醉，穿刺右股静脉或股动脉成功后，全身肝素化，分别测量右房、右室、肺动脉压力及缺损大小或动脉导管直径。术后口服阿司匹林100 mg/d，服用6个月。

1.2.1 ASD封堵时，根据测量结果，按照ASD测量直径大4～6 mm的原则选取Amplatzer封堵器，并固定在传送器上，再把封堵器沿传送装置推送至左心房，再将封堵器经传送鞘管推送至鞘管顶端，释放左侧盘并完全张开，回撤传送器，使左侧盘充分紧贴房间隔左侧，然后固定传送器，后撤鞘管，将右侧盘释放，行心脏超声检查确保ASD封堵完全且不影响二尖瓣活动时，完全释放Amplatzer封堵器。

1.2.2 PDA患者封堵时，按照较所测直径大4～6 mm的原则选取Amplatzer封堵器，操作右心导管进入降主动脉，将交换导丝经导管送至降主动脉，将传送器外鞘沿交换导丝送至动脉导管的主动脉端，再将封堵器沿外鞘推送至鞘顶端，将封堵器远端释放，后撤传送器，待封堵器腰部通过PDA最窄处再将封堵器完全推出鞘外，听诊心杂音是否消失，然后重复主动脉造影，确认位置合适，无残余分流或分流量极少时，释放封堵器。

1.2.3 VSD患者右股动脉穿刺成功后建立右股动脉-左心室-VSD-右心室-右股静脉导丝轨道，通过右股静脉-下腔静脉-右心房-右心室-主肺动脉-左肺动脉用右心导管送入抓捕器，通过降主动脉-主动脉弓-升主动脉-左心室将右冠导管置于室缺位置，再通过泥鳅导丝进入右室-主肺动脉-左肺动脉，抓捕长导丝，建立动-静脉轨道，沿泥鳅导丝将鞘管送进左心室，根据所测缺损大小，按照所测直径大3～5 mm原则选取Amplatzer封堵器，用传输系统送入左心室，回撤并打开双侧伞，封堵室缺，10 min后行左心室造影，确定无残余分流，完全释放封堵器。

1.3 随访:封堵术后24 h复查超声心动图，术后3个月、6个月、12个月及以后每年行超声心动图检查，随访时间1～3年。

2 结果

2.1 封堵结果:①43例ASD患者经心脏超声测得ASD直径为6.5～32 mm，平均(18.62±25.80)mm，所用封堵器直径为12～34 mm，除1例患者因封堵器选择过大由28 mm换成24 mm外，其余均一次封堵成功;其中有1例45岁男性患者有2个ASD并存，大孔直径13.6 mm，小孔直径11.2 mm，两孔之间有5.5 mm房间隔组织，选用直径32 mm的封堵器一次将其成功封堵，1例22岁女性患者，术后仍有5.5～6.5 mm反流。②15例PDA患者有4例术前肺动脉收缩压超过60 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)，最高一例达 136 mm Hg，15 例患者中均一次封堵成功，所用封堵器大小为4/6 mm～20/22 mm，行主动脉造影15例均无残余分流，无并发症发生。③4例VSD患者经造影测得 VSD直径为3.80～11.59 mm，平均(6.67±3.65 mm)，其中有3例患者左、右室侧开口大小不同，分别为5.9～11.6 mm、3.5～3.8 mm和3.8～7.3 mm，选用封堵器大小为8～12 mm，所有患者均一次封堵成功。

2.2 早期并发症:术中未发生封堵器脱落，5例患者出现一过性束支阻滞。术后1例患者有少量残余分流。术后24 h复查超声心动图，有10例患者出现少量残余分流。无溶血及其他并发症发生。

2.3 远期随访:术后3个月复查X线胸片，患者心胸比例均有不同程度缩小;复查超声心动图，见有3例患者仍有少量残余分流，1例患者出现Ⅲ度房室传导阻滞。术后6个月复查超声心动图有1例患者仍有少量残余分流。术后12个月无残余分流，无心律失常及溶血，无封堵器脱落。

3 讨论

Amplatzer封堵器近年来被广泛应用于治疗CAD。残余分流是评价PDA介入治疗效果的最重要的指标［5］。本组病例中，术中残余分流发生率为1.56%;术后24 h残余分流发生率为15.63%;术后3个月残余分流发生率为4.69%;6个月后残余分流发生率仅为1.56%，1年后无残余分流。Omeish等报道了3535例ASD患者用Amplatzer封堵器治疗的结果［6］，患者年龄10 d～88岁，术后行超声心动图示仅2.6%的患者有残余分流，随访3年超声心动图检查所有患者均无残余分流存在。以上结果均表明用Amplatzer封堵器治疗CAD不但疗效可靠，而且不受年龄限制。

应用Amplatzer封堵器治疗CAD的常见严重并发症为房室传导阻滞阻滞、溶血及封堵器移位等［7］，其中Ⅲ度房室传导阻滞发生率为1% ～3%［8］。虽然本组未出现Ⅲ度房室传导阻滞，但术中发生过多例一过性束支阻滞。关于高度房室传导阻滞发生的危险因素，有如下几种:①婴幼儿患者:其房室连接处的组织较为粗大，容易受压［9］;②手术操作者的技术及水平:由于手术操作者的不熟练或者不恰当操作，导丝、导管和鞘管反复摩擦、刺激VSD或ASD边缘，导致术中发生各种传导系统的损伤;③封堵器选择不当:一旦封堵器选择过大，导致封堵器开放不完全，对周围组织形成较大的压力及长时间的刺激，容易造成术后出现传导阻滞;④VSD或ASD缺损大小及位置:缺损较大，或者位置比较靠近瓣膜处，均易造成封堵器对瓣膜或者缺损边缘的压迫，直接或间接影响传导系统，引起传导阻滞。

对于减少传导阻滞的发生，首先应严格执行纳入标准;提高操作者的技术水平，尽量减少导管、导丝和鞘管对周围组织的反复刺激;选择大小合适的封堵器，以减轻封堵器对周围组织的压迫。术中一旦出现因封堵器不合适导致的传导阻滞，应立即回收封堵器放弃介入治疗。出现房室传导阻滞时，一定要立即给予激素、临时起搏器治疗。术后出现Ⅲ度房室传导阻滞，建议行外科手术治疗或者安装心脏永久起搏器。

应用Amplatzer封堵器治疗CAD，安全性高，操作简便，疗效可靠，成功率高且并发症少，术中不使用呼吸机、体外循环等，使得术后患者恢复快，住院周期大大缩短，住院费用大大降低，也降低了患者的痛苦，且远期疗效好。只要医生操作规范，动作轻柔，结合术前、术中心电图、X线胸片及超声心动图制定个体化的封堵策略，就可以大大降低并发症的发生几率。

［1］ 曾秋棠，毛晓波.先天性心脏病介入治疗的现状［J］.临床心血管病杂志，2006，22(5):257.

［2］ Pawelec-Wojtalik M，Wojtalik M，Mrowczynski W，et al.Comparison of cardiac function in children after surgical and Amplatzer occluder closure of secundum atrial septal defects［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2006，29(1):89.

［3］ Bol Raap G，Meijboom FJ，Kappetein AP，et al.Longterm follow-up and quality of life after closure of ventricular septal defect in adults［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2007，32(2):215.

［4］ Masura J，Wash K P，Thanopoulous B，et al.Catheter closure of moderate to large sized patent ductus arterisous using the new Amplatzer duct occluder:immediate and short-term results［J］.J Am Coll Cardiol，1998，31(4):878.

［5］ 李俊杰，张智伟.应用国产封堵器介入治疗小儿动脉导管未闭的远期疗效［J］.岭南心血管病杂志，2008，14(1):11.［6］ Omeish A，Hijazi ZM.Transcatheter closure of atrial septal defects in children＆adults using the Amplatzer Septal Occluder［J］.J Interv Cardiol，2001，14(1):37.

［7］ 张玉顺，李 寰，刘建平，等.膜部室间隔缺损介入治疗并发症的分析［J］.中华儿科杂志，2005，43(1):35.

［8］ 孙宪军，高 伟，周爱卿，等.膜部室间隔缺损经导管封堵术后早期心律失常危险因素的探讨［J］.中华儿科杂志，2005，43(10):767.

［9］ 高 虹，张智伟，董少红，等.国产封堵器治疗小儿膜部瘤样室间隔缺损的远期随访评价［J］.临床放射学杂志，2010，29(8):1097.